重庆市涪陵区医疗保障局

行政处罚决定书

涪陵医保处罚字〔2025〕第16号

当事人（姓名或名称）：重庆市涪陵区蔺市街道长冲村卫生室

主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码12500102795873859C

住所或地址：涪陵区蔺市街道长冲村8社

单位法定代表人（主要负责人）：徐兴明

根据举报投诉线索，2025年4月18日我局对重庆市涪陵区蔺市街道长冲村卫生室开展监督检查，发现你单位2023年1月1日至2024年12月31日期间实施了如下违法违规行为：1.虚构医药服务项目。你单位未对患者开展中清创缝合、大清创缝合、大换药、特大换药，虚构诊疗项目并上传医保系统结算。2.串换诊疗项目。你单位将牵引按腰间盘三维牵引复位术上传医保系统结算。

本机关于2025年5月22日以《行政处罚事先告知书》（涪医保罚告字〔2025〕第10号）依法向你单位告知拟作出行政处罚的事实、理由、依据、内容和你单位享有的陈诉、申辩等权利。你单位于2025年6月9日提交了申辩意见，对中清创缝合、大清创缝合、大换药、特大换药项目提出了申诉，表明虽未向患者提供中清创缝合、大清创缝合、大换药、特大换药的诊疗服务，但向患者提供了药品，不属于虚构医药服务项目。

本机关对你单位的申辩事项进行了审核：因你单位提供的申诉材料中，大量处方笺上临床诊断，开具药品名称、数量均一致，且涉及的申诉项目，一个申诉项目对应的处方笺恰好为一整本连续无断开的处方笺，不符合常规逻辑，故对申辩意见不予采纳。

以上违法事实，主要证据如下：现场检查笔录，询问笔录，中清创缝合医保使用情况明细表，大清创缝合医保使用情况明细表，特大换药医保使用情况明细表，腰间盘三维牵引复位术医保使用情况明细表，牵引床拍摄照片等相关资料。

由于你单位上述行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第十五条第一款，第二十条的相关规定，现根据《条例》第三十八条第（四）项，第四十条第（三）项及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》第十三条第（一）项的规定，对你单位作出如下行政处罚：退回医保基金损失34410.42元（其中职工医保：777.60元，居民医保：33632.82元），并对虚构医药服务项目处2.1倍罚款68867.82元，对串换诊疗项目处1倍罚款1616.22元，共计罚款70484.04元。

你单位应退回的医保基金和应缴纳的罚款，应于收到本决定书之日起十五日内，到涪陵区医疗保障局基金财务科分别缴存到医保基金账户和财政非税收入账户。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向涪陵区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向南川区人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

重庆市涪陵区医疗保障局

2025年6月27日