重庆市涪陵区医疗保障局

行政处罚决定书

涪陵医保处罚字〔2025〕第17号

当事人（姓名或名称）：重庆金岛诊所管理连锁有限公司江东建陶一路诊所

主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码91500102MAAC567E9B

住所或地址：重庆市涪陵区建陶一路70号（大华公寓）13幢

单位法定代表人（主要负责人）：刘佳

我局于2025年5月20日对你单位开展监督检查，现查明，你单位在2024年1月1日至2025年5月27日期间：1.协助他人冒名就医。参保人邓*的家属2024年12月10日因发烧咳嗽、参保人谭**的家属徐*2025年3月22日因牙痛在你单位看病拿药，你单位负责人刘佳冒用邓*的社保卡将邓*家属看病拿药的费用、谭**的社保卡将徐*看病拿药的费用上传医保系统结算；2.虚构医药服务项目。参保人李**2024年12月6日、2025年4月29日；黄**2024年12月8日、2025年4月29日；林**2024年12月14日、2025年4月29日；谭**2024年12月28日、刘**2024年12月28日未在你单位看病拿药，你单位刘佳编造就诊记录，虚构药品及相关治疗费，并上传至医保系统结算；3.其他骗取医保基金支出的行为。参保人秦*2024年12月18日、2025年2月4日因感冒在你单位拿抗病毒颗粒、止泻颗粒、复方氨酚烷胺胶囊、谷维素片、吸入用布地奈德混悬液药品，被你单位负责人刘佳以骗取医疗保障基金为目的串换成其他药品及相关治疗费用上传至医保系统结算。

以上违法事实，主要证据如下：重庆市涪陵区医疗保障局检查笔录、重庆市涪陵区医疗保障局询问笔录、谭**等13人处方笺复印件、进销存台账及图片、重庆市个人医疗费用结算表、参保人医保使用情况明细表等相关资料。

本机关于2025年6月24日以《行政处罚事先告知书》（涪陵医保罚告字〔2025〕第17号）依法向你单位告知拟作出行政处罚的事实、理由、依据、内容和你单位享有的陈诉、申辩等权利，当事人在规定时间内未提出书面陈述、申辩意见。

你单位存在协助他人冒名就医、虚构医药服务项目、其他骗取医保基金支出等违法违规行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第十五条第一款、第二十条的相关规定，依据《条例》第四十条第（一）项、第四十条第（三）项、第四十条第（四）项及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》第十三条第（一）项的规定，对你单位作出如下行政处罚：退回医保基金损失13582.17元（其中职工医保：13582.17元，居民医保：0.00元），并处罚款27164.34元。

你单位应退回的医保基金和应缴纳的罚款，应于收到本决定书之日起十五日内，到涪陵区医疗保障局基金财务科分别缴存到医保基金账户和财政非税收入账户。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向涪陵区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向南川区人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

重庆市涪陵区医疗保障局

2025年7月3日