重庆市涪陵区医疗保障局

行政处罚决定书

涪陵医保处罚字〔2025〕第52号

当事人（姓名或名称）：重庆市涪陵区焦石中心卫生院

主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码125001024519510163

住所或地址：重庆市涪陵区焦石镇焦石大道118号

单位法定代表人（主要负责人）：熊伟

我局于2025年9月4日至9月29日对你单位开展监督检查，现查明，你单位在2022年1月1日至2025年8月31日期间实施了如下违法行为：

1.降低入院指征。你单位存在部分患者以“腰椎间盘突出”“腰痛”等诊断入院，住院期间仅行中医康复医疗，无其他治疗的情况，存在将可门诊治疗的患者收治住院。

2.将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。一是你单位将中药打磨成粉加水浸泡后冲洗或者敷于患者相应部位，按照中药熏药治疗并纳入医保报销，该院中医科室2025年5月自查该项目交给医保办后，该院未将该费用退回医保局；二是你单位一天收取超6组电针费用并纳入医保报销；三是你单位对部分患者使用中医定向透药治疗仪，喷酒精在电极片上对患者实施治疗，按照中医定向透药疗法收费并纳入医保报销。

3.违反诊疗规范过度检查。一是你单位对无类风湿关节炎等自身免疫性疾病患者使用类风湿因子（RF）测定并纳入医保报销；二是你单位对无上呼吸道感染等相关疾病患者使用支原体检查并纳入医保报销；三是你单位对无胰腺相关疾病患者使用淀粉酶测定并纳入医保报销；四是你单位对无上呼吸道感染、急性心肌炎等相关疾病患者使用病毒血清学试验（柯萨奇病毒）并纳入医保报销。

4.违反诊疗规范过度诊疗。气压治疗用于预防深静脉血栓，适用于术后患者、长期卧床者或血液循环障碍人群。现场核实你单位对部分无相关指征患者使用气压治疗并纳入医保报销。

5.串换项目。你单位行心脏彩色多普勒超声同时行左心功能测定时，将心脏彩色多普勒超声（同时做左心功能测定加收）串换成左心功能测定（彩色多普勒加收）收费并纳入医保报销。

6.重复收费。你单位重复收取静脉采血费用并纳入医保报销。

7.未按照规定保管财务账目、药品和医用耗材出入库记录等资料。一是非洛地平缓释片（5mg*48片/盒 石家庄四药有限公司）期初数1500盒，本期入库7529盒，本期出库8929盒，本期结存100盒，实际库存100盒，随货同行单实际7329盒；二是苏黄止咳胶囊（0.45g*18粒/盒 扬子江药业集团北京海燕药业有限公司）期初数110盒，本期入库1546盒，本期出库1656盒，本期结存0盒，实际库存0盒，随货同行单实际1446盒；三是肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒试验试剂（20人份/盒，北京英诺特）期初数0盒，入库数147盒，出库数147盒，期末数0盒，实际库存83人次，随货同行单148盒；五联呼吸卡（20T/盒，北京英诺特）期初数0份，入库数640份，出库数640份，期末数0份，实际库存0份，随货同行单540份。

以上违法事实，主要证据如下：重庆市涪陵区医疗保障局检查笔录、重庆市涪陵区医疗保障局询问笔录、病历资料复印件、药品和耗材进销存、降低入院指征涉嫌违法违规事项明细表、中药熏药治疗定点医药机构涉嫌违法违规事项明细表、电针涉嫌违法违规事项明细表、中医定向透药疗法涉嫌违法违规事项明细表、类风湿因子（RF）测定涉嫌违法违规事项明细表、支原体检查涉嫌违法违规事项明细表、淀粉酶测定涉嫌违法违规事项明细表、病毒血清学试验（柯萨奇病毒）涉嫌违法违规事项明细表、气压治疗涉嫌违法违规事项明细表、左心功能测定（彩色多普勒加收）涉嫌违法违规事项明细表、静脉采血涉嫌违法违规事项明细表等相关资料。

本机关于2025年11月13日以《行政处罚事先告知书》（涪陵医保罚告字〔2025〕第53号）依法向你单位告知拟作出行政处罚的事实、理由、依据、内容和你单位享有的陈述、申辩等权利。你单位于2025年11月17日提出书面陈述、申辩意见，申辩事项有：1.对降低入院指征提出了申辩。认为谭**、黄**等250名患者确有其入院指征，经中医理疗后患者病情好转，不应认定为降低入院指征；2.对类风湿因子（RF）测定项目提出了申辩。认为林**、易**等2名患者有“关节疼痛”表现，有关节炎诊断，需完善类风湿因子与类风湿关节炎鉴别诊断，不应认定为违反诊疗规范过度检查；3.对支原体检查项目提出了申辩。认为景*、何**等5名患者因“发热、咽痛2天”入院，需要做支原体检查进一步排除，不应认定为违反诊疗规范过度检查；4.对淀粉酶测定项目提出了申辩。认为李**、冉**等104名患者入院时有腹痛症状，部位不明确，为排除胰腺炎可能，不应认定为违反诊疗规范过度检查；5.对气压治疗项目提出了申辩。认为秦**、陈**2名患者腘窝囊肿、行阑尾手术，卧床休息，使用下肢气压治疗预防深静脉血栓形成，不应认定为违反诊疗规范过度诊疗。

本机关对你单位的申辩事项进行了逐一审核：1.对降低入院指征的申辩。牟**、杨**等19人，因你单位提供资料依据充分，对申辩意见予以采纳；孙**、张**等231人，你单位提供的证据和理由不足以证实其未降低入院指征，故对申辩意见不予采纳；2.对类风湿因子（RF）测定项目的申辩。因你单位提供资料依据充分，对申辩意见予以采纳。3.对支原体检查项目的申辩。因你单位提供资料依据充分，对申辩意见予以采纳；4.对淀粉酶测定项目的申辩。因你单位提供资料依据充分，对申辩意见予以采纳；5.对气压治疗项目的申辩。因你单位提供资料依据充分，对申辩意见予以采纳。申诉通过扣减本金18620.98元（职工医保：4347.70元，居民医保：14273.28元）。申诉不通过扣减本金246102.26元（职工医保：36251.40元，居民医保：209850.86元）

鉴于上述事实，你单位在2022年1月1日至2025年8月31日期间存在降低入院指征、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、违反诊疗规范过度检查、违反诊疗规范过度诊疗、串换项目、重复收费和未按照规定保管财务账目、药品和医用耗材出入库记录等违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第十五条第一款、第二款和第十六条的相关规定，依据《条例》第三十八条第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（六）项；第三十九条第（二）项及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》第十三条第（一）项的规定，对你单位作出如下行政处罚：1.约谈你单位主要负责人，责令你单位立即改正上述违法行为；2.退回医保基金损失297667.23元（其中职工医保43578.88元，居民医保254088.35元），并处1倍罚款297667.23元。

你单位应退回的医保基金和应缴纳的罚款，应于收到本决定书之日起十五日内，到涪陵区医疗保障局基金财务科分别缴存到医保基金账户和财政非税收入账户。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一项的规定，可以每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向涪陵区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向南川区人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

重庆市涪陵区医疗保障局

2025年11月24日