重庆市涪陵区医疗保障局

行政处罚决定书

涪陵医保处罚字〔2026〕第63号

当事人（姓名或名称）：重庆郭昌毕中医骨伤医院

主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码9150010833157536XL

住所或地址：重庆市涪陵区崇义街道荔圃路1号

单位法定代表人（主要负责人）：郭小惠

我局于2026年2月2日对你单位开展疑点线索核查，现查明，你单位存在提供其他不必要的医药服务、违反诊疗规范过度检查、违反诊疗规范过度诊疗、超量开药等违法违规行为，具体如下：

1.提供其他不必要的医药服务。你单位将可门诊治疗的患者收治住院并纳入医保报销。

2.违反诊疗规范过度检查。你单位对无相关检查指征的患者进行磁共振平扫、磁共振扫描(MRI)(1.5T-3T)加收、心脏彩色多普勒超声（同时做左心功能测定加收）、甲胎蛋白测定（AFP)、糖类抗原测定（CA-125）、癌胚抗原测定（CEA)的检查并纳入医保报销。

3.违反诊疗规范过度诊疗。你单位对无相关检查指征的患者进行水疗（药物浸浴）、中药封包治疗（中）的诊疗并纳入医保报销。

4.超量开药。你单位当归、黄芪、茯苓、狗脊、桔梗超出《药典》中每付最大用量并纳入医保报销。

以上违法事实，主要证据如下：定点医药机构涉嫌违法违规事项明细表相关资料。

本机关于2026年2月3日以《行政处罚事先告知书》（涪陵医保罚告字〔2026〕第67号）依法向你单位告知拟作出行政处罚的事实、理由、依据、内容。你单位于2026年2月6日提出书面陈述、申辩意见，申辩事项有：1.对提供其他不必要的医药服务项目提出了申辩。①认为叶**因手部腱鞘炎及关节炎，经门诊保守治疗效果欠佳，因此收住入院拟行手术治疗，后患者因自身原因拒绝住院手术治疗，不应认定为提供其他不必要的医药服务项目。②认为王**因“发现左前臂包块6月余”要求手术切除，考虑系前臂血管瘤，门诊手术易出现血管瘤切除不彻底、血管瘘等情况，故予以住院手术治疗，不应认定为提供其他不必要的医药服务项目。③认为周**因“右手掌痛性包块逐渐增大1年”要求手术切除，大小约3cm，且手掌血管神经丰富，手术较复杂，不适于门诊手术治疗，故予以住院手术治疗，不应认定为提供其他不必要的医药服务项目。2.对磁共振平扫、磁共振扫描（MRI）(1.5T—3T）项目提出了申辩。①认为刘**因右腕部疼痛8月，左手麻木1月，入院查体左侧颈椎棘旁稍压痛，椎间孔挤压试验阳性，故做颈椎MRI已明确右手麻木原因是否与颈椎神经压迫有关，不应认定为违反诊疗规范过度检查。②认为文**既往颈椎病病史，本次入院诉手麻木不适，需警惕颈椎病导致手麻木不适，故做颈椎MRI已明确右手麻木原因是否与颈椎神经压迫有关，不应认定为违反诊疗规范过度检查。③认为李**既往颈椎病病史，本次入院诉手麻木不适，需警惕颈椎病导致手麻木不适，故做颈椎MRI已明确右手麻木原因是否与颈椎神经压迫有关是医疗机构根据其自身病情开具的，不应认定为违反诊疗规范过度检查。3.对心脏彩色多普勒超声（同时做左心功能测定加收）项目提出了申辩。①认为李**，因年龄仅有3岁1月，拇指活动受限入院，考虑为拇指屈肌腱腱鞘炎，需在静脉全麻+神经阻滞麻醉行切开松解术，术前完善心脏彩超和心功能测定是为麻醉提供风险评估，降低麻醉及手术风险，不应认定为违反诊疗规范过度检查。②认为杨**，因年龄仅有3岁11个月，拇指活动受限2年，诊断狭窄性腱鞘炎，需在静脉全麻+神经阻滞麻醉行切开松解术，术前完善心脏彩超和心功能测定是为麻醉提供风险评估，降低麻醉及手术风险，同时心脏彩超显示：三尖瓣关闭不全（轻度），阳性，不应认定为违反诊疗规范过度检查。③认为易辰**，因年龄仅有4岁，拇指活动受限4年，诊断狭窄性腱鞘炎，需在静脉全麻+神经阻滞麻醉行切开松解术，术前完善心脏彩超和心功能测定是为麻醉提供风险评估，降低麻醉及手术风险同时检查左心功能测定的指征，不应认定为违反诊疗规范过度检查。④认为杨**，因年龄仅有2岁6个月，拇指活动受限2年，诊断狭窄性腱鞘炎，需在静脉全麻+神经阻滞麻醉行切开松解术，术前完善心脏彩超和心功能测定是为麻醉提供风险评估，降低麻醉及手术风险，不应认定为违反诊疗规范过度检查。4.对甲胎蛋白测定（AFP）项目提出了申辩。认为侯**入院后完善左手DR：左手拇指远节指骨旁占位性病变，邻近骨质吸收。根据辅助检查，考虑骨质肿瘤性疾病可能，完善肿瘤三项检查了解诊断明书，不应认定为违反诊疗规范过度检查。5.对糖类抗原测定（CA-125）项目提出了申辩。认为侯**入院后完善左手DR：左手拇指远节指骨旁占位性病变，邻近骨质吸收。根据辅助检查，考虑骨质肿瘤性疾病可能，完善肿瘤三项检查了解诊断明书，不应认定为违反诊疗规范过度检查。6.对癌胚抗原测定（CEA）项目提出了申辩。认为侯**入院后完善左手DR：左手拇指远节指骨旁占位性病变，邻近骨质吸收。根据辅助检查，考虑骨质肿瘤性疾病可能，完善肿瘤三项检查了解诊断明书，不应认定为违反诊疗规范过度检查。7.对狗脊项目提出了申辩。①认为“《圣惠方》中（狗脊丸）治腰痛，利脚膝，用狗脊二两（60—100g）”“《贵州草药》中治风湿骨痛、腰膝无力用狗脊六钱（30g）”等。沈**的诊断及病情腰痛、下肢无力均与适应症相符，无禁忌症，用药后效果良好，无异常不适，符合医疗原则，不应认定为超量开药。②认为“《圣惠方》中（狗脊丸）治腰痛，利脚膝，用狗脊二两（60—100g）”“《贵州草药》中治风湿骨痛、腰膝无力用狗脊六钱（30g）”等。徐**的诊断及病情腰痛、下肢无力均与适应症相符，无禁忌症，用药后效果良好，无异常不适，符合医疗原则，不应认定为超量开药。8.对桔梗项目提出了申辩。认为根据《金匮要略.桔梗汤》治痰嗽喘急不定，桔梗一两半（汉代《伤寒论》以铢为单位，1两=24铢，考古实测1斤=250g，据此推得1两≈15.625g， 宋元至明清十六进制标准，自宋代起逐步稳定为1斤=16两≈596.8g，由此导出1两≈37.3g），张*使用中药桔梗15—20g每日每剂，未超出一两半，诊断及病情长期咳嗽咳痰均与适应症相符，不应认定为超量开药。9.对茯苓项目提出了申辩。认为中医治则：温经散寒除湿通络止痛。选择方剂四妙散加减。一日一剂，一剂分早中晚水煎服。其中茯苓30g，作用利水消肿，何*使用30g茯苓治疗膝关节炎等疾病符合茯苓合理剂量范围，不应认定为超量开药。10.对当归项目提出了申辩。①认为陈*为骨折患者，当归使用剂量可以达到30克，不应认定为超量开药。②认为赵**74岁，因股骨转子间骨折住院治疗，为高龄病人，骨折恢复较慢，当归使用剂量可以达到30克，不应认定为超量开药。11.对黄芪项目提出了申辩。认为黄芪针对脉管炎治疗，重症患者治疗最高剂量可达到8两（400g），郭**属于重症患者，且住院时间长，符合卫生管理中超大剂量中药处方开具的要求，不应认定为超量开药。

本机关对你单位的申辩事项进行了审核：1.对提供其他不必要的医药服务项目提出了申辩。因该单位提供资料依据不充分，对申辩意见不予以采纳；2.对磁共振平扫、磁共振扫描（MRI）(1.5T—3T）项目提出了申辩。因该单位提供资料依据不充分，对申辩意见不予以采纳；3.对心脏彩色多普勒超声（同时做左心功能测定加收）项目提出了申辩。因该单位提供资料依据充分，对申辩意见予以采纳；4.对甲胎蛋白测定（AFP）项目提出了申辩。因该单位提供资料依据不充分，对申辩意见不予以采纳；5.对糖类抗原测定（CA-125）项目提出了申辩。因该单位提供资料依据不充分，对申辩意见不予以采纳；6.对癌胚抗原测定（CEA）项目提出了申辩。因该单位提供资料依据不充分，对申辩意见不予以采纳；7.对狗脊项目提出了申辩。因该单位提供资料依据不充分，对申辩意见不予以采纳；8.对桔梗项目提出了申辩。因该单位提供资料依据不充分，对申辩意见不予以采纳；9.对茯苓项目提出了申辩。因该单位提供资料依据不充分，对申辩意见不予以采纳；10.对当归项目提出了申辩。因该单位提供资料依据不充分，对申辩意见不予以采纳；11.对黄芪项目提出了申辩。因该单位提供资料依据不充分，对申辩意见不予以采纳。

鉴于上述事实，你单位存在提供其他不必要的医药服务、违反诊疗规范过度检查、违反诊疗规范过度诊疗、超量开药等违法违规行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第十五条第一款的相关规定，依据《条例》第三十八条第（二）项及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》第十三条第（一）项的规定，本机关责令你单位立即改正上述违法违规行为，约谈你单位主要负责人，并对你单位作出如下行政处罚：追回医保基金损失4608.55元（其中职工医保：1155.46元，居民医保：3453.09元），并处1倍罚款4608.55元。

你单位应退回的医保基金和应缴纳的罚款，应于收到本决定书之日起十五日内，到涪陵区医疗保障局基金财务科分别缴存到医保基金账户和财政非税收入账户。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一项的规定，可以每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向涪陵区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向南川区人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

重庆市涪陵区医疗保障局

2026年2月10日