重庆市涪陵区医疗保障局

行政处罚决定书

涪陵医保处罚字〔2026〕第76号

当事人（姓名或名称）：重庆市涪陵区崇义街道社区卫生服务中心

主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码12500102733968684T

住所或地址：重庆市涪陵区双宝路5号附3号

单位法定代表人（主要负责人）：陈学铭

我局于2026年1月16日对你单位开展疑点线索核查，现查明，你单位存在分解住院、违反诊疗规范过度检查等违法违规行为，具体如下：

1.分解住院。李**患者因股骨颈骨折入院，你单位对李**患者多次入院均行相同检查并纳入医保报销。

2.违反诊疗规范过度检查。你单位对无相关检查指征的患者进行血清促甲状腺激素测定(TSH)、血清游离甲状腺素(FT4)测定、血清游离三碘甲状原氨酸(FT3)测定、类风湿因子(RF)测定、抗链球菌溶血素测定(ASO)、人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)、甲胎蛋白测定(AFP)、癌胚抗原测定(CEA)、乙型肝炎表面抗体测定(AntiHBs)、乙型肝炎e抗原测定(HBeAg)、乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)、乙型肝炎e抗体测定(AntiHBe)、乙型肝炎核心抗体测定(AntiHBc)、糖化血红蛋白测定、B型钠尿肽(BNP)、血清促甲状腺激素测定(TSH)、血清促甲状腺激素(TSH)测定(化学发光法加收)、新型冠状病毒(2019-nCoV)抗原检测试剂盒、血清肌酸激酶测定、血清α羟基丁酸脱氢酶测定、肌钙蛋白Ⅰ测定、血清肌钙蛋白Ⅰ测定、血清游离甲状腺素(FT4)测定、血清游离甲状腺素(FT4)测定(化学发光法加收)、血清游离三碘甲状原氨酸(FT3)测定、血清游离三碘甲状原氨酸(FT3)测定(化学发光法加收)、降钙素原测定、癌胚抗原(CEA)、新型冠状病毒抗原检测的检查并纳入医保报销。

以上违法事实，主要证据如下：定点医药机构涉嫌违法违规事项明细表相关资料。

本机关于2026年2月2日以《行政处罚事先告知书》（涪陵医保罚告字〔2026〕第45号）依法向你单位告知拟作出行政处罚的事实、理由、依据、内容和你单位享有的陈述、申辩等权利。

你单位于2026年2月6日提交了申辩材料，对李**的分解住院；张**甲状腺功能测定（TSH、FT3、FT4）、人免疫缺陷病毒抗体测定；刘**人免疫缺陷病毒抗体测定、乙肝五项检测（AntiHBs、HBeAg、HBsAg、AntiHBe、AntiHBc）的违规行为提出申辩。你单位认为：一是李**的多次住院行为受病情反复、家属求医决策及社会福利院照护限制等客观因素影响导致的非计划再次入院，不是主观分解住院意图；二是张**因智力低下收治入院进行甲状腺功能测定（TSH、FT3、FT4）、在治疗过程中有多次创面清理及换药等操作需完善传染病筛查进行人免疫缺陷病毒抗体测定；三是刘**因在住院期间多次接受“电针”、“关节腔灌注治疗”等创面操作需完善传染病筛查进行人免疫缺陷病毒抗体测定及乙肝五项检测（AntiHBs、HBeAg、HBsAg、AntiHBe、AntiHBc）。认为李**等3人提出申辩的违规行为属正常医疗项目。

经我局核查情况，对申辩意见不予采纳。

你单位存在分解住院、违反诊疗规范过度检查等违法违规行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第十五条第一款的相关规定，依据《条例》第三十八条第（一）项、第（二）项及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》第十三条第（一）项的规定，本机关责令你单位立即改正上述违法违规行为，约谈你单位主要负责人，并对你单位作出如下行政处罚：追回医保基金损失9691.46元（其中职工医保：9295.66元，居民医保：395.80元），并处1倍罚款9691.46元。

你单位应退回的医保基金和应缴纳的罚款，应于收到本决定书之日起十五日内，到涪陵区医疗保障局基金财务科分别缴存到医保基金账户和财政非税收入账户。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一项的规定，可以每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向涪陵区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向南川区人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

重庆市涪陵区医疗保障局

2026年2月10日