重庆市涪陵区医疗保障局

行政处罚决定书

涪陵医保处罚字〔2025〕第103号

当事人（姓名或名称）：涪陵渝济肛肠医院

主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码91500102MA5U7GUX6J

住所或地址：重庆市涪陵区兴华西路54号附6号

单位法定代表人（主要负责人）：李晗

根据本级康复专项、市局飞检移交处理工作安排，2025年9月4日至12月2日，我局执法人员及市局飞检对你单位开展了监督检查，现查明，你单位在2023年1月1日至2025年12月1日期间实施了如下违法行为：

1.虚构医药服务项目。一是你单位将一根艾条分成四段，按照一段艾条对应一个穴位计算，一根艾条可进行4个穴位的隔物灸治疗。盘点你单位2024年1月11日至2025年12月1日艾条进销存，期初结余36根，期间进货14000根，期末结余1030根，期间共计消耗13006根，可治疗13006*4=52024个穴位，应收取隔物灸法治疗52024/2=26012组费用。盘点期间你单位隔物灸法治疗费用上传医保系统为33964组，虚增33964-26012=7952组隔物灸法治疗费用，存在虚构医药服务项目。你单位隔物灸法治疗单价为20元/组，涉及违规费用总额为7952（组）*20（元）=159040元，涉及违规使用医保基金159040*0.7581=120568.22元。二是你单位医用胶布治疗面积为2cm*2cm,一片胶布仅能治疗一个穴位。盘点你单位2023年1月1日-2025年9月30日该耗材进销存，期初库存为0，进货8600片，剩余量0片，盘存期使用8600片，可治疗8600个穴位，应收取穴位贴敷8600个费用。盘点期间你单位穴位贴敷治疗费用上传医保系统为11160个，医保上传穴位贴敷治疗11160个穴位，虚增11160-8600=2560个穴位贴敷治疗费用，存在虚构医药服务项目。你单位穴位贴敷治疗单价10元/穴位，涉及违规费用总额为2560（个）*10（元）=25600元，涉及违规使用医保基金2560*0.7581=19407.36元。

2.挂床住院。一是你单位部分职工住院期间同时上班，除治疗时间外未以病人身份在院，住院所产生的费用纳入医保报销，涉及24人次。二是2025年11月30日对你单位住院病人在院情况开展夜查，你单位全院患者25人，在床患者19人，在院率76%，违反住院病人在院率不低于80%的规定，涉及6人次。

3.违反诊疗规范过度检查。一是你单位将“隐血试验(免疫法加收)”打包到“粪便常规”中，对非胃肠道出血患者开展隐血试验(免疫法加收)检查，涉及506人次。二是你单位将“降钙素原检测”与“C-反应蛋白测定”打包，对无检查指征患者开展“降钙素原检测”并纳入医保报销，涉及167人次。三是你单位将“血浆D-二聚体测定(D-Dimer)打包到“凝血功能测定”中，对无检查指征患者开展“血浆D-二聚体测定(D-Dimer)”检查并纳入医保报销，涉及726人次。四是你单位将“钙测定”与“电解质”打包，对无检查指征患者开展“钙测定”并纳入医保报销，涉及500人次。

4.提供其他不必要的医药服务。你单位部分住院患者疾病诊断无依据、将可门诊治疗的患者收治住院，存在降低入院指征的情况，涉及32人次。

5.超标准收费。一是你单位病历DR报告单有文字无图像，按超声计算机图文报告(X光片黑白图文报告收取)收费并纳入医保报销，涉及2214人次。二是你单位病历CT报告单有文字无图像，按超声计算机图文报告(CT黑白图文报告收取)收费并纳入医保报销，涉及1452人次。

以上违法事实，主要证据如下：重庆市涪陵区医疗保障局检查笔录、重庆市涪陵区医疗保障局询问笔录（陈**、黄**、黎**、孙**4人）、病历资料复印件、进销存记录及图片、定点医药机构涉嫌违规违约事项明细表、现场检查笔录、重庆市医疗保障局询问笔录（官**、黎**等2人）、飞行检查定点医疗机构问题表、医用透气胶带现场盘点实物留存量记录、艾条外购入库单、医院员工排班表、重庆市2025年医疗保障基金飞行检查病人在床情况表、在院病人明细截图、专家审核意见表、执法记录仪夜查视频资料、问题违规明细表等相关资料。

本机关于2026年2月4日以《行政处罚事先告知书》（涪陵医保罚告字〔2026〕第87号）依法向你单位告知拟作出行政处罚的事实、理由、依据、内容和你单位享有的陈述、申辩等权利。你单位于2026年2月10日提出书面陈述、申辩意见：1.对隔物灸法(隔姜灸)、隔物灸法(药饼灸)项目提出了申辩。一是认为期初结存数据录入错误，工作人员在系统录入时，误将2024年1月1日至2025年9月4日艾条期初结存的“36盒”写为“36支”，实际期初数应为36盒*50=1800支；二是认为入库数量统计存在遗漏和混淆，2024年2月2日入库数量应为3000支而非2000支，3200支药艾条未计入总进货量。基于上述修正，认为2024年1月1日至2025年12月1日期间，艾条与药艾条的真实进销存数据为期初1800支，入库18200支，出库18970支，结存1030支，应收隔物灸法(隔姜灸)、隔物灸法(药饼灸)治疗组数37940组，大于医保上传数量33964组，不存在虚构医药服务项目的主观故意行为。三是患者周**、潘**、赵**、刘**的隔物灸法(隔姜灸)、隔物灸法(药饼灸)治疗涉及的医保费用分别于2024年10月15日、2025年3月14日自查自纠中退回医保基金，涉及金额1612元。2.对挂床住院提出了申辩。一是职工代**在2025年10月14日自查自纠中退回医保基金；二是职工陈*因自身疾病需要于2024年3月17日至4月8日在本院住院治疗，住院期间考勤系统无在岗记录并发放病假工资。3.对超声计算机图文报告(X光片黑白图文报告收取)、超声计算机图文报告(CT黑白图文报告收取)项目提出了申辩。认为医院使用云图片扫码看图的服务模式，患者可通过收集扫码，随时随地查阅、下载高清原始影像。4.对提供其他不必要的医药服务提出了申辩。患者邹**在2025年5月4日-至5月8日之间住院治疗涉及的医保费用已于2025年7月31日的自查自纠中退回医保基金。

本机关对你单位的申辩事项进行了逐一审核：1.对隔物灸法(隔姜灸)、隔物灸法(药饼灸)项目的申辩。一是对艾条数量的申辩，你单位提供的证据和理由不足以证实其未虚构医药服务项目，故对申辩意见不予采纳；二是对周**、潘**、赵**、刘**患者费用已自查自纠的申辩，因你单位提供资料依据充分，对申辩意见予以采纳。2.对挂床住院的申辩。因你单位提供资料依据充分，对申辩意见予以采纳。3.对超声计算机图文报告(X光片黑白图文报告收取)、超声计算机图文报告(CT黑白图文报告收取)项目的申辩。你单位提供的证据和理由不足以证实其未超标准收费，故对申辩意见不予采纳。4.对提供其他不必要的医药服务的申辩。因你单位提供资料依据充分，对申辩意见予以采纳。申诉通过扣减本金15218.61元，申诉不通过扣减本金125791.01元。

你单位存在虚构医药服务项目、挂床住院、违反诊疗规范过度检查、提供其他不必要的医药服务、超标准收费等违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第十五条第一款和第二十条的相关规定，依据《条例》第三十八条第（一）项、第（二）项、第（三）项；第四十条第（三）项及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》第十三条第（一）项的规定，本机关责令你单位立即改正上述违法行为，约谈你单位主要负责人，并对你单位作出如下行政处罚：对挂床住院、违反诊疗规范过度检查、提供其他不必要的医药服务、超标准收费等违法行为，追回医保基金损失266471.87元，并处1倍罚款266471.87元；对虚构医药服务项目等违法行为，追回医保基金损失138363.58元，并处3.1倍罚款428927.10元，上述共计追回医保基金损失404835.45元，并处罚款695398.97元；并责令你单位暂停康复科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

你单位应退回的医保基金和应缴纳的罚款，应于收到本决定书之日起十五日内，到涪陵区医疗保障局基金财务科分别缴存到医保基金账户和财政非税收入账户。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一项的规定，可以每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向涪陵区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向南川区人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

重庆市涪陵区医疗保障局

2026年2月13日