重庆市涪陵区医疗保障局

行政处罚决定书

涪陵医保处罚字〔2026〕第104号

当事人（姓名或名称）：重庆和万家医院

主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码91500102597989391H

住所或地址：重庆市涪陵区兴华东路55号

单位法定代表人（主要负责人）：熊建华

根据本级康复专项、市局飞检移交处理工作安排，2025年9月5日至12月3日，我局执法人员及市局飞检对你单位开展了监督检查，现查明，你单位存在虚构医药服务项目、伪造、变造医学文书、挂床住院、分解住院、违反诊疗规范过度诊疗、提供其他不必要的医药服务、串换项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为，具体如下：

1.虚构医药服务项目。你单位将一根艾条分成四段，每段对应一个艾箱孔，点燃后置于艾箱盒内，对患者病患部位进行治疗。按照一段艾条对应一个穴位计算，一根艾条可进行4个穴位的隔物灸治疗。盘点你单位2023年1月1日至2025年10月31日艾条进销存，期初结余200根，期间进货24570根，期末结余610根，期间共计消耗24160根，可治疗24160*4=96640个穴位，应收取隔物灸法治疗96640/2=48320组费用。盘点期间你单位隔物灸法治疗费用上传医保系统为96280组。存在虚构96280-48320=47960组隔物灸法治疗，你单位隔物灸法治疗单价为20元/组，涉及违规费用总额为47960（组）*20（元）=959200元，涉及违规使用医保基金959200*0.75814=727169.52元。

2.伪造、变造医学文书。一是你单位康复科自2025年2月以来，注册医师仅有陈**1名，为科室主任，另有技师三名，负责写病历等，陈**主任负责审核病历、签字及进行有创操作。审核该院住院病历，发现病历中陈**签字字迹存在不一致现象，询问陈**表示，部分病历由理疗技师李**、黄*等人签字，涉及8人次。二是你单位康复科住院患者陈**，分别于2024年6月26日至7月1日、7月7日至7月12日在医院住院，查看住院病历发现两次住院病历病程记录开始时间分别为6月26日、7月7日，结束时间均为7月12日，且重复时间段病历雷同，两次住院诊断一致，治疗项目几乎一致，涉及2人次。

3.挂床住院。一是你单位部分职工住院期间同时上班，除治疗时间外未以病人身份在院，住院所产生的费用纳入医保报销，涉及15人次。二是2025年11月30日对你单位住院病人在院情况开展夜查，你单位全院患者27人，在床患者13人，在院率48.15%，违反住院病人在院率不低于80%的规定，不在院的14人其中3人预出院，剩余11人的请假条均无医生签字，在病程记录或护理记录中也未体现请假。

4.违反诊疗规范过度诊疗。注射用法莫替丁适应症为：1.消化性溃疡出血。2.应激状态时并发的记性胃粘膜损害和非甾体类抗炎药引起的消化道出血。你单位为不符合适应症的患者普遍开具法莫替汀注射液并纳入医保基金报销，涉及7768人次。

5.提供其他不必要的医药服务。你单位部分住院患者疾病诊断无依据、将可门诊治疗的患者收治住院，存在降低入院指征的情况，涉及67人次。

6.分解住院。你单位存在将应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为，涉及1人次。

7.串换项目。你单位把部分党参段、党参串换成党参片收费并纳入医保报销。

8.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。一是你单位未根据每个病人的病情开方、研粉、调制，用原来已调制好的成品放于敷贴作用于相应穴位上，按照穴位贴敷治疗收费并纳入医保报销，涉及3437人次。二是你单位无煎药资质的人员开展煎药，按煎药机煎药项目收费并纳入医保报销，涉及3450人次。三是推拿限一天报销一次，你单位超医保目录限制次数，对部分患者收取超一次其他推拿治疗费用并纳入医保报销，涉及2人次。电针限一天报销不超过6组，你单位超医保目录限制次数，对部分患者同一天收取超6组电针费用并纳入医保报销，涉及4人次。

以上违法事实，主要证据如下：重庆市涪陵区医疗保障局检查笔录、重庆市涪陵区医疗保障局询问笔录（陈**、卢*等2人）、病历资料复印件、进销存记录及图片、定点医药机构涉嫌违法违规事项明细表、现场检查笔录、重庆市医疗保障局询问笔录（李**、晏**、陈**等3人）、飞行检查定点医疗机构问题表、考勤表复印件、重庆市2025年医疗保障基金飞行检查病人在床情况表、在院病人明细截图、请假条复印件、专家审核意见表、药品说明书、执业证复印件、卫健委多点执业情况查询照片打印件、执法记录仪夜查视频资料、问题违规明细表等相关资料。

本机关于2026年2月4日以《行政处罚事先告知书》（涪陵医保罚告字〔2026〕第88号）依法向你单位告知拟作出行政处罚的事实、理由、依据、内容和你单位享有的陈述、申辩等权利。

你单位逾期未提出书面陈述、申辩意见。

你单位存在虚构医药服务项目、伪造、变造医学文书、挂床住院、分解住院、违反诊疗规范过度诊疗、提供其他不必要的医药服务、串换项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第十五条第一款和第二十条的相关规定，依据《条例》第三十八条第（一）项、第（二）项、第（四）项、第（六）项；第四十条第（二）项、第（三）项及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》第十三条第（一）项的规定，本机关责令你单位立即改正上述违法违规行为，约谈你单位主要负责人，并对你单位作出如下行政处罚：对挂床住院、分解住院、违反诊疗规范过度诊疗、提供其他不必要的医药服务、串换项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法行为，追回医保基金损失1010094.69元，并处1.4倍罚款1414132.56元；对虚构医药服务项目、伪造、变造医学文书等违法行为，追回医保基金损失791714.24元，并处4.1倍罚款3246028.38元。上述共计追回医保基金损失1801808.93元，并处罚款4660160.94元。责令区医保中心同意你单位解除医保服务协议。

你单位应退回的医保基金和应缴纳的罚款，应于收到本决定书之日起十五日内，到涪陵区医疗保障局基金财务科分别缴存到医保基金账户和财政非税收入账户。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一项的规定，可以每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向涪陵区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向南川区人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

重庆市涪陵区医疗保障局

2026年2月13日