2020年5月30日，重庆李世海建筑劳务有限公司在涪陵区武陵山大裂谷景区门景入口处屋檐修补涂料作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失130万元。

接到事故报告后，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区政府委托区应急局牵头，组成了由区应急局、区公安局、区总工会、区文化旅游委等部门参加的事故调查组，并邀请区监委和区检察院派人参加事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和相关责任人员的处理意见及事故防范整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

   （一）工程概况

重庆市涪陵武陵山旅游开发有限公司于2020年5月27日和重庆李世海建筑劳务有限公司签订劳务合同，合同内容为维修武陵山景区5根门柱和70米景区屋檐，合同总价为4890元，同时签订了施工安全生产协议，明确了由重庆李世海建筑劳务有限公司承担安全责任。

   （二）事故单位基本情况

单位名称：重庆李世海建筑劳务有限公司

类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91500102MA60QHGH76

住所：重庆市涪陵区武陵山乡百花桥村1社

法定代表人：李世海

注册资本：壹仟万元整

成立时间：2020年01月16日

营业期限：2012年01月16日至永久

经营范围：许可项目：建设工程设计，各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；一般项目：室内装饰装修，装卸搬运，工程管理服务，建筑材料批发，机械设备租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

二、事故经过、救援及报告情况

   （一）事故经过

2020年5月30日下午3点32分，重庆李世海建筑劳务有限公司现场管理人员张雪峰和工人王长进、任云兰开始对涪陵区武陵山大裂谷景区门景入口处屋檐进行修补涂料，王长进和任云兰利用自搭的约5.5米高的移动脚手架对高约7米的屋檐进行作业。直至下午4点31分前，王长进上下脚手架4次进行作业，在这4次作业过程中，王长进未戴安全帽系了安全带，接着任云兰上下脚手架1次进行作业，任云兰在作业过程中未戴安全帽未系安全带。下午4点31分47秒，王长进第5次上脚手架时，站在脚手架第一层位置把绑在身上的安全带解开并丢在了地上，然后继续到脚手架顶层开始作业。下午4点37分，王长进未戴安全帽未系安全带第6次上脚手架进行作业，4点41分45秒，王长进在此次作业过程中不小心从脚手架上踩滑坠落到地面上。

  （二）救援和报告情况

   事故发生后，重庆李世海建筑劳务有限公司现场管理人员张雪峰马上拨打了120急救电话，重庆市涪陵武陵山旅游开发有限公司工作人员拨打了110报警电话，大概20分钟后120急救车赶到现场，把王长进接到了武陵山乡卫生院，经急救后，医护人员判定王长进已无生命体征。重庆李世海建筑劳务有限公司立即向区应急局报告事故情况。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者王长进，男，汉族，48岁，初中文化，身份证号：5123**********6994，身份证住址：重庆市涪陵区********5组，生前系重庆李世海建筑劳务有限公司作业工人。

事故造成直接经济损失130万元。

四、事故原因及性质

   （一）事故原因

1. 直接原因

经调查认定，调查组认为此次事故的直接原因有两个：

   （1）王长进未使用个人防护用品。王长进在作业过程中把原本系在身上的安全带丢弃，事故发生时，王长进未戴安全帽，未系安全带。

   （2）王长进作业时使用的移动脚手架（如图1）违反了《建筑施工脚手架安全技术统一标准》（GB51210-2016）第8.2.8条“作业脚手架的作业层上应铺满脚手板，并采取可靠的连接方式与水平杆固定。当作业层边缘与建筑物间隙大于150mm时，应采取防护措施。作业层外侧应设置栏杆和挡脚板”的规定，该脚手架作业层未铺满脚手板，作业层外侧也未设置栏杆和挡脚板。王长进在脚手架上作业时不小心踩滑坠落到地面上。

2. 间接原因                        

通过对重庆李世海建筑劳务有限公司安全管理情况进行调查，认为本次事故的间接原因为安全生产主体责任不落实，主要表现为：

   （1）未开展安全生产教育和培训。重庆李世海建筑劳务有限公司未对临时聘用的王长进进行安全生产教育培训就安排其上岗作业，王长进安全防范意识淡薄，不具备必要的安全知识。

   （2）未开展安全检查。重庆李世海建筑劳务有限公司未对工人作业场所开展安全检查，未及时发现王长进的不安全行为和移动脚手架的不安全状态。

   （3）未开展事故隐患治理。重庆李世海建筑劳务有限公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除王长进的不安全行为和移动脚手架的不安全状态的事故隐患。

   （4）对特种作业人员监管不到位，王长进没有高处作业操作证，重庆李世海建筑劳务有限公司现场管理人员张雪峰未查验王长进是否持有高处作业操作证就安排王长进进行高处作业。

   （二）事故性质

根据事故原因分析，调查组认定此次事故是一起生产安全责任事故。

五、对责任单位和责任人的处理意见

   （一）对责任单位的处理意见

1. 重庆李世海建筑劳务有限公司，作为生产经营单位，生产过程中未严格落实企业安全生产主体责任，未开展生产教育和培训，未开展安全检查，未开展事故隐患治理，对特种作业人员监管不到位，对本次事故负有责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”和第四十三条第一款“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案”的规定，建议由区应急局按照《安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款”第一项“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的相关规定予以行政处罚。

   （二）对责任人的处理意见

1. 王长进，重庆李世海建筑劳务有限公司作业工人，安全意识淡薄，作业过程中丢弃安全带，未戴安全帽，且自己搭建的移动脚手架不符合《建筑施工脚手架安全技术统一标准》（GB512

10-2016）要求，导致事故发生，对本次事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2. 李世海，重庆李世海建筑劳务有限公司主要负责人，安全生产第一责任人，履行安全职责不到位，未建立本单位安全生产责任制；未制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未实施本单位安全生产教育和培训计划；对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时发现并消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；对本次事故负有责任。其行为违反了《安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责” 第一项“建立、健全本单位安全生产责任制”、第二项“组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程”、第三项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”、第五项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”和第六项“组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”的规定，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局按《安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款”第一项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的相关规定予以行政处罚。

六、防范措施及整改建议

   （一）重庆李世海建筑劳务有限公司要按照“四不放过”原则，对此次事故发生的原因、责任进行剖析，从中汲取教训，完善安全制度和操作规程，增添安全措施。

   （二）重庆李世海建筑劳务有限公司要严格按照法律法规的要求对工人开展操作规程培训及相关的安全教育。

   （三）重庆李世海建筑劳务有限公司要对公司所承接的所有工程作业现场进行安全检查，对安全隐患进行整改，彻底消除事故隐患。

   （四）重庆李世海建筑劳务有限公司要结合自身行业特点，建立健全特种作业人员安全管理规章制度和操作规程，加强对特种作业人员的监管，保证特种作业人员持证上岗。

   （五）区文化旅游委要加强对武陵山大裂谷景区安全生产监督管理，督促企业落实安全生产主体责任，杜绝类似事故的再次发生。

   （六）武陵山旅游区管委会要加强对武陵山大裂谷景区旅游公共服务设施维护和管理的统筹协调，督促企业落实安全生产主体责任，杜绝类似事故的再次发生。

重庆李世海建筑劳务有限公司   

“5·30”一般高处坠落事故调查组  

2020年7月14日