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  • 主题分类
  • 应急管理
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  • 发布机构
  • 涪陵区应急局
  • 成文日期
  • 2020-09-02
  • 发布日期
  • 2021-09-02
  • 标题
  • 重庆国丰实业有限公司残极面块破碎系统安全环保隐患整改工程“6•21” 一般高处坠落事故调查报告
  • 发文字号
  • 有 效 性
重庆国丰实业有限公司残极面块破碎系统安全环保隐患整改工程“6•21” 一般高处坠落事故调查报告
日期:2021-09-02 来源:涪陵区应急局
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2020年6月21日,重庆国丰实业有限公司残极面块破碎系统安全环保隐患整改工程施工现场发生一起高处坠落事故,造成作业人员1人死亡,直接经济损失130万元。

受区政府委托,由区应急局牵头,组成了区应急局、区公安局、区总工会、区住房城乡建委等部门和单位参加的事故调查组,并邀请区监委、区检察院派人参加事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,经过调查和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和相关责任人员的处理意见及事故防范整改措施建议。现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

   (一)工程概况

该工程施工地段位于重庆涪陵清溪工业园区重庆国丰实业有限公司第一分公司厂区内。

2019年8月20日,重庆国丰实业有限公司与重庆市铠鸿实业有限公司签订施工承包合同,项目包括土石方工程、地基与基础工程、钢结构主体工程及维护结构、门窗工程、屋面及防水工程、楼地面、天棚工程、电气工程、给排水工程、消防工程、设备基础等。合同工期120天,工程造价321万元。

2020年3月26日,重庆市铠鸿实业有限公司与重庆市黄仲义农业发展有限公司签订钢结构安装吊装做工合同,将厂房主体钢结构、吊车梁、钢支架、桁梁、刚仓、楼梯、栏杆等设计图纸及变更的所有钢结构安装内容分包给重庆黄仲义农业发展有限公司,工程量约100吨,综合单价2000元/吨,合同价款20万元,安装工期20天。

   (二)工程参建单位

1. 建设单位:重庆国丰实业有限公司,法定代表人刘福强;

2. 监理单位:重庆华大建筑工程管理有限公司,法定代表人余世洲;

3. 施工单位:重庆市铠鸿实业有限公司,法定代表人雷琦柯;

4. 分包单位:重庆市黄仲义农业发展有限公司,法定代表人黄仲义。

   (三)事故单位基本情况

1. 重庆市铠鸿实业有限公司    

类  型:有限责任公司

住  所:重庆市涪陵区焦石镇焦石大道102号208室(政府办公楼)

法定代表人:雷埼柯

注册资本金:1000万元整

成立日期:2010年5月28日

营业期限:2010年5月28日至永久

经营范围:建筑工程施工总承包叁级;市政公用工程施工总承包叁级;环保工程专业承包叁级;模板脚手架专业承包不分等级(以上经营项目凭资质证书执业);室内外装饰工程设计施工;公路工程设计、施工;钢结构工程施工;水利水电工程施工;消防设施工程施工;防水防腐保温工程施工;机电安装工程施工;建筑幕墙工程施工;城市与道路照明工程施工;古建筑工程施工(以上十项须经审批的经营项目,取得审批后方可从事经营);园林绿化工程施工;植树造林;销售:建筑材料(不含危险化学品)、装饰材料(不含危险化学品)。

统一社会信用代码:915001025567578775

建筑业企业资质证书:编号D350095174

安全生产许可证:编号(渝)JZ安许证字〔2018〕010627

事故发生时,以上证照均在有效期限内。

2. 重庆市黄仲义农业发展有限公司

类  型:有限责任公司(自然人独资)

住  所:重庆市涪陵区义和镇高峰六组13号

法定代表人:黄仲义

注册资本金:30万元整

成立日期:2018年1月26日

营业期限:2018年1月26日至永久

经营范围:种植、销售:蔬菜、水果;生态农业开发、休闲农业观光旅游;水产养殖、销售;加工、销售:农副产品;货物配送服务(不含道路货运);工程机械设备销售、安装、维修(国家有专项规定除外);钢结构产品加工、销售(不含钢铁冶炼);餐饮服务。

统一社会信用代码:91500102MA5YQXR19W

二、事故经过及救援情况    

   (一)事故经过

2020年6月21日上午,重庆国丰实业有限公司残极面块破碎系统安全环保隐患整改工程施工现场进行钢结构安装作业,进入施工现场后,由黄仲义在地面指挥,刘廷均操作吊车调运材料,工人张舒伦和王佳华在行车腿柱上连接每一跨之间的剪刀撑和横杆。第一跨和第二跨连接完成后,紧接着进行第三跨的连接。10:20左右,吊车将横杆吊至第三跨上方,站在右边腿柱上的王佳华将横杆与腿柱的螺丝和螺栓连接好,站在左边腿柱上的张舒伦开始由地面指挥工黄仲义指挥吊车通过吊绳调整行车腿柱的偏差,以便将行车腿柱与横杆的螺丝口对齐。10:29左右,行车腿柱猛然倾斜,站在腿柱牛腿上作业的张舒伦失稳坠落,安全绳将其悬在半空中左右晃动几个来回后,安全绳被行车腿柱的棱角磨断,张舒伦坠落至原厂房平台的挑檐上。

   (二)救援情况

事故发生后,现场工人大声呼叫并同时拨打了110和120,20分钟左右,120和110先后赶到了现场,工人将张舒伦从挑檐上抬到空旷地段,经医护人员约20分钟的紧急施救,张舒伦因伤势过重不治身亡。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成作业人员1人死亡。死者张舒伦,男,汉族,51岁;身份证地址:重庆市涪陵区******1组;身份证号码:5123**********2996。生前系重庆市黄仲义农业发展有限公司临时用工人员。

事故造成直接经济损失130万元。

四、事故原因及性质

   (一)直接原因

经现场查勘,调查组认为2020年6月19日工人张舒伦在安装行车腿柱时,不按设计要求施工,由于行车腿柱底板螺丝口与平台预埋螺栓无法对齐,擅自将四颗预埋螺栓切割了两颗,导致2020年6月21日安装横杆时,行车腿柱因上端受力而整体向受力方向倾斜,张舒伦在行车腿柱牛腿上(平台高2.9m,行车腿柱高9m, 行车腿柱牛腿距平台6.4m)站立不稳,安全绳被割断而坠落。

   (二)间接原因

1.钢结构施工单位不具有相应资质。根据2018年11月5日住建部建市办〔2018〕53号第三次修正的《建筑业企业资质标准》(建市〔2014〕159号)规定,承担钢结构高度60米以下钢结构工程的施工企业必须具备三级以上钢结构工程专业承包资质。钢结构分包单位重庆市黄仲义农业发展有限公司其经营范围包括工程机械设备销售、安装维修和钢结构产品加工销售,无任何钢结构工程专业承包资质。

2.特种作业人员无证上岗作业。根据住房和城乡建设部《建筑施工特种作业人员管理规定》(建质〔2008〕75号)规定,建筑施工特种作业人员必须经建设主管部门考核合格,取得建筑施工特种作业人员操作资格证书,方可上岗从事相应作业。事故发生时,黄仲义未经专业培训取得建筑起重信号司索工《建筑施工特种作业人员操作资格证书》从事现场起重机械的信号指挥作业。

3.工人未经过安全教育和培训。工人张舒伦2020年6月19日到工地后,未经安全教育就安排其上岗作业。

4.事故隐患排查不到位。施工单位未能采取有效措施及时发现并消除工人张舒伦擅自切割预埋螺栓和黄仲义无证从事施工现场起重机械的信号指挥作业的事故隐患。

   (三)事故性质

根据事故直接和间接原因分析,调查组认定此次事故是一起生产安全责任事故。

五、对责任单位和责任人的处理意见

   (一)对责任单位的处理意见

1. 重庆市铠鸿实业有限公司。一是将钢结构安装吊装做工工程发包给不具有资质的重庆市黄仲义农业发展有限公司。二是未对钢结构安装吊装工人进行安全教育和培训。三是特种作业人员无证上岗作业,四是事故隐患排查不到位。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”、第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患”和第四十六条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”的规定,对本次事故负有责任,建议由区应急局按照《安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款”第一项“发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定予以行政处罚。

2. 重庆市黄仲义农业发展有限公司。一是不具备钢结构工程专业承包资质而承揽重庆国丰实业有限公司残极面块破碎系统安全环保隐患整改工程的钢结构安装吊装做工项目。二是从事现场起重机械信号指挥作业的特种作业人员未经专门培训取得相应资格,无证上岗作业。三是安全隐患排查不到位。四是工人的安全教育不到位。其行为违反了《安全生产法》第十七条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的,不得从事生产经营活动”、第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”、第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患”的规定,对本次事故负有责任,建议由区应急局按照《安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款”第一项“发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定予以行政处罚。

   (二)对责任人的处理意见

1. 张舒伦,重庆市黄仲义农业发展有限公司工人。未经安全教育培训就上岗作业,在安装行车腿柱时,不按设计要求施工,擅自切割预埋螺栓,对本次事故负有直接责任,鉴于已在事故中死亡,建议免于责任追究。

2. 雷埼柯,重庆市铠鸿实业有限公司法定代表人。由于未开展员工安全教育和培训,未能及时、有效地督促、检查由本公司承建的重庆国丰实业有限公司残极面块破碎系统安全环保隐患整改工程施工现场的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,其行为违反了《安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责”第三项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”、第五项“督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定,对事故的发生负有责任,建议由区应急局按照《安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款”第一项“发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定予以行政处罚。

3. 黄仲义,重庆市黄仲义农业发展有限公司法定代表人。公司自2018年成立以来,未建立安全生产责任制,未制定任何安全生产规章制度和操作规程,未制定公司安全生产教育和培训计划,未督促、检查本公司的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,未制定生产安全事故应急救援预案。在公司分包建设的重庆国丰实业有限公司残极面块破碎系统安全环保隐患整改工程钢结构安装吊装做工项目中,当工人张舒伦告知其已将行车腿柱预埋的螺栓切割了两颗时,既未采取措施消除隐患,也未及时报告施工现场其他管理人员和下一道工序作业人员。在施工现场,无证从事现场起重机械的信号指挥作业,其行为违反了《安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责”第一项“建立、健全本单位安全生产责任制”、第二项“组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程”、第三项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”、第五项“督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”、第六项“组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”的规定,对事故的发生负有责任,建议由区应急局按照《安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款”第一项“发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定予以行政处罚。

调查中未发现需要党纪政纪追责的情形。

六、防范整改措施及建议

   (一)重庆市铠鸿实业有限公司要按照“四不放过”原则,分别召开公司及项目部管理人员、全体员工大会,对此次事故发生的原因、责任进行剖析,严肃追究相关责任人员的责任。要深刻吸取事故教训,举一反三,完善安全制度,增添安全措施,加强安全检查,积极排查事故隐患,扎实整改突出问题,坚决防止和遏制类似事故发生。

   (二)重庆市铠鸿实业有限公司要加强重庆国丰实业有限公司残极面块破碎系统安全环保隐患整改工程的安全管理,配齐项目部安全管理和技术管理人员,并督促履职到位。

   (三)重庆市铠鸿实业有限公司要严格分包项目的资质审查,钢结构工程必须分包给具有相关资质的单位。

   (四)重庆市铠鸿实业有限公司要对重庆国丰实业有限公司残极面块破碎系统安全环保隐患整改工程施工现场进行一次安全隐患全面排查,对发现的安全隐患进行整改,彻底消除事故隐患。

   (五)重庆市铠鸿实业有限公司必须对作业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。

   (六)重庆市铠鸿实业有限公司要加强施工现场的安全监管,督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

   (七)重庆市黄仲义农业发展有限公司要落实企业安全生产主体责任,建立企业安全生产责任制,结合本企业的实际制定安全生产规章制度和操作规程。

   (八)重庆市黄仲义农业发展有限公司要加强对从业人员的安全教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。特种作业人员必须经专门的安全作业培训,持证上岗。

   (九)涪陵清溪再生有色金属特色产业园区要加强对重庆国丰实业有限公司残极面块破碎系统安全环保隐患整改工程的安全监管,督促企业落实安全生产主体责任,加大监管和处罚力度,杜绝类似事故的再次发生。


  

2020年9月2日      

    

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