2021年2月2日，重庆市涪陵区松涧明月（一期、二期）工程项目施工道路上发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失116万元。

事故发生后，按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区政府委托区应急局牵头，组成了由区应急局、区公安局、区总工会、区住房和城乡建委等部门参加的事故调查组，并邀请区监委、区检察院派人参加事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故发生的经过、原因及相关责任进行了全面调查和分析，提出了对责任单位和相关责任人员的处理意见及事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

   （一）工程概况

松涧明月（一期、二期）工程位于涪陵区崇义街道高山湾居委，建筑面积约为104809.88㎡，工程承包范围包括土石方、边坡及挡墙、地基与基础、主体结构、屋面工程、建筑装饰装修（内、外）、建筑给排水、建筑电气、防雷、建筑节能、景观（绿化）、建筑电气（室外）、消防、综合管网、小区道路等以及相关附属工程。工程签约合同价暂定17346万元，开工日期2019年8月8日，工期720天。

2020年5月8日，重庆市涪陵区江普住房建设投资集团有限公司与重庆市广坤建筑劳务有限公司签订了《劳务承包合同》，承包范围包括项目规划用地红线内的场平土石方、挡墙基槽土石方开挖（包含但不限于施工图图示的全部土石方开挖、上车、转运及多次转运、卸、回填、碾压、土石方外运、平整等）。

   （二）参建单位基本情况

1. 建设单位：重庆市涪陵区江普住房建设投资集团有限公司

法定代表人：余快，统一社会信用代码：91500102736560****

2. 监理单位： 浙江工正工程管理有限公司

法定代表人：邵昌成，统一社会信用代码：91330204144088****

3. 总承包单位：重庆市涪陵区江普住房建设投资集团有限公司

法定代表人：余快，统一社会信用代码：91500102736560****

4. 劳务单位：重庆市广坤建筑劳务有限公司

法定代表人：王存贵，统一社会信用代码：91500102678663****

   （三）事故单位基本情况

名  称：重庆市广坤建筑劳务有限公司

类  型：有限责任公司

住  所：重庆市涪陵区**107号（政府办公楼内）

法定代表人：王存贵

注册资本：陆佰万元整

成立时间：2008年8月20日

营业期限：2008年8月20至永久

经营范围：从事建筑劳务相关业务（凭建筑劳务资质证执业）；建筑工程机械租赁；园林绿化工程施工及养护；土石方工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

统一社会信用代码：91500102678663****

安全生产许可证：（渝）JZ安许证字〔2009〕0046**-**

建筑业企业资质证书编号：D35007****

该公司证照齐全，事故发生时均在有效期内。

二、人员伤亡和经济损失情况

事故造成1人死亡。死者冉崇芳，女，50岁，汉族，身份证号：5123**********6905，身份证住址：重庆市涪陵区******5组。

事故直接经济损失116万元。

三、事故经过及救援情况

2021年2月2日8时30分许，在工地上捡拾废铁人员高友清邀约冉崇芳一行人前往松涧明月施工现场捡拾废铁。10时20分许，冉崇芳捡拾完废铁准备回家，行至松涧明月D24-25号挡墙下、B25号楼一侧的施工道路时，陈果驾驶的弃土运输车在倒车过程中将冉崇芳碾压。10时40分许，冉崇芳经120抢救无效死亡。

四、事故原因及性质

   （一）事故原因

1. 直接原因

经现场勘察和调查询问，调查组认定陈果驾驶弃土车辆行驶至事故路段后，疏于观察现场周边安全状况，在避让前方车辆倒车时，未及时发现车辆后方的行人，车辆右后轮将捡拾废铁的冉崇芳碾压受伤致死，直接导致事故发生。

2. 间接原因

   （1）安全生产教育和培训未落实。重庆市广坤建筑劳务有限公司未按企业的《安全生产教育培训制度》 “新进场的工人必须接受由公司、所在项目部、班组进行的三级安全教育，经考核合格后方可上岗” 的规定对驾驶员陈果进行岗前安全教育和技能培训，只简单审核了他的驾驶证。

   （2）事故隐患排查不到位。重庆市广坤建筑劳务有限公司未按项目部《松涧明月工程运输方案》中“本工程严禁使用”的规定和监理通知单“严查无证、带病车辆”的整改要求，及时把无牌照的肇事车辆清理出施工现场，事故隐患未能及时消除。

   （二）事故性质

根据事故直接和间接原因分析，调查组认定此次事故是一起生产安全责任事故。

五、对责任单位和责任人的处理意见

   （一）对责任单位的处理意见

重庆市广坤建筑劳务有限公司安全生产主体责任落实不到位。一是安全生产教育和培训未落实；二是事故隐患排查不到位。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知熟自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”和第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”的规定，对事故发生负有管理责任，建议由区应急局按《安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款”第一项“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定予以行政处罚。

   （二）对责任人的处理意见

1. 陈果：重庆市广坤建筑劳务有限公司驾驶员。陈果驾驶车辆行驶至事故路段时，疏于观察现场周边安全状况，在倒车下坡时，未及时发现车辆后方的行人，车辆右后轮将捡拾废铁的冉崇芳碾压受伤致死，直接导致事故发生，其行为违反《重庆市安全生产条例》第五十八条“违反本条例规定，生产经营单位有关人员或者其他直接责任人员对发生生产安全事故负有责任，有下列行为之一的，处以一万元以上三万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任”第三项“违反操作规程、生产工艺、技术标准或者安全管理规定作业的”的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急局按照《重庆市安全生产条例》第五十八条的规定予以行政处罚。

2. 王存贵：重庆市广坤建筑劳务有限公司法定代表人。作为企业主要负责人，未按规定实施安全生产教育和培训计划，未及时消除本公司分包建设的重庆市涪陵区松涧明月（一期、二期）工程的事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责”第三项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”和第五项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急局按照《安全生产法》第九十二条“生产经营单位主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款” 第一项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的相关规定予以行政处罚。

调查中未发现需要进行党纪、政纪追责的情形。

六、防范措施及建议

   （一）重庆市涪陵区松涧明月（一期、二期）工程参建单位要按照“四不放过”原则，分别召开公司负责人、管理人员和劳务人员大会，对此次事故发生的原因、责任进行剖析，从中汲取教训，严肃追究相关责任人员的责任。

   （二）重庆市广坤建筑劳务有限公司要严格落实工人的安全生产教育和培训计划，尤其是对新进场的工人必须进行由公司、所在项目部、班组组织的三级安全教育，经考核合格后方可上岗。

   （三）重庆市广坤建筑劳务有限公司要严格执行项目部、公司的制度规定和监理通知单的要求，加大生产场所安全检查力度，一经发现事故隐患，立即整改。

   （四）区住房城乡建委、崇义街道要按照行业主管和属地管理原则，加强对企业的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，加大监管和处罚力度，杜绝类似事故的再次发生。

2021年4月21日