2021年1月2日，重庆市涪陵区聚业石材厂生产负责人在厂区操作地操门吊时发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失95万元。

事故发生后，按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区政府委托区应急局牵头，组成了由区应急局、区公安局、区总工会、等部门和单位参加的事故调查组，并邀请区监委、区检察院派人参加事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故发生的经过、原因及相关责任进行了全面调查和分析，提出了对责任单位和相关责任人员的处理意见及事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

名称：重庆市涪陵区聚业石材厂

类型：个人独资企业

住所：重庆市涪陵区江东街道文峰村1组

法定代表人：董克贵，统一社会信用代码：9150010206828090X5

成立日期：2013年5月29日

经营范围：石材加工及销售。（上述经营范围法律法规禁止经营的不得经营，法律法规规定应经审批未获审批前不得经营）

二、事故经过及救援情况

   （一）事故经过

2021年1月2日17时10分许，重庆市涪陵区聚业石材厂生产厂长（股东合伙人、生产和安全负责人、雕刻机操作技师）曹宁与工人何双立将手动液压叉车上的三块石板（每块石板的长、宽、厚为1830x1280x 600mm，重约300多公斤）推送至5米处的雕刻机旁后，曹宁用公司自制的雕刻机专用小型定位钢构单梁2吨地操门吊将叠放在手动液压叉车上最上面的一块石板吊上雕刻机时，突然手动液压叉车连同三块石头向后翻倒，压在曹宁左肩上导致其整个人卷缩前倾在地上。

   （二）事故应急救援情况

事故发生后，作业人员何双立、余廷勇听到响声立即赶到现场施救，并拨打了110、120急救电话，企业负责人董克贵立即向江东街道办事处和区应急局报告事故情况。2021年1月2日18时20分曹宁经涪陵中心医院抢救无效死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，直接经济损失95万元。

死者：曹宁，男，汉族，出生于1967年4月16日，身份证号码：5123**********951X，住址：重庆市涪陵区***1组。生前系重庆市涪陵区聚业石材厂生产厂长（股东合伙人、生产和安全负责人、雕刻机操作技师）。

四、事故原因及性质

   （一）直接原因

通过专家现场查勘分析，事故的直接原因：曹宁违规操作公司自制小型定位钢构单梁2吨地操门吊吊挂大长件石板到雕刻机上时，吊带挂住手动液压叉车起吊，致手动液压叉车连同石板意外倾倒压向自己，躲闪不及，导致事故发生。

   （二）间接原因

1. 安全生产责任制未落实。重庆市涪陵区聚业石材厂未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，企业主要负责人、管理人员和工人均未层层签订安全生产责任书。

2. 安全生产规章制度不健全。重庆市涪陵区聚业石材厂未制定配套的安全生产学习和教育培训制度、安全生产会议制度、安全生产值班制度、领导带班制度、生产场所和设备管理制度、安全生产检查制度、起重机安全操作规程和大长件装卸吊运安全管理制度，也未制定各类设备的操作规程。

3. 未开展从业人员的安全教育和培训。重庆市涪陵区聚业石材厂未制定安全教育和培训计划，未建立安全生产教育和培训档案，未对起重机地操作业人员进行操作技能和安全知识培训等，未向工人如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施。

4. 事故隐患排查不到位。企业未根据本单位的生产经营特点对安全生产状况进行经常性检查，未建立健全生产安全事故隐患治理制度，未及时发现并消除事故隐患。

   （三）事故性质

根据事故直接和间接原因分析，调查组认定此次事故是一起生产安全责任事故。

五、对责任单位和责任人的处理意见

   （一）对责任单位的处理意见

重庆市涪陵区聚业石材厂安全生产责任制未落实，安全生产制度不健全，未开展从业人员的安全教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案，隐患排查不到位，其行为违反了《安全生产法》第十九条第一款“生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容”、第二款“生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实”、第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第四款“生产经营单位应当健全安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”和第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”的规定，对事故负有责任，建议由区应急局按照《安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款”第一项“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定予以行政处罚。

   （二）对责任人的处理意见

1. 董克贵，重庆市涪陵区聚业石材厂法定代表人，安全生产第一责任人，履行安全职责不到位，未落实安全生产责任制，未健全安全生产规章制度，未开展从业人员的安全教育和培训，未督促检查安全生产工作和排除事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责”第一项“建立、健全本单位安全生产责任制”、第二项“组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程”、第三项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”、第五项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故负有责任，建议由区应急局按照《安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款” 第一项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的相关规定予以行政处罚。

2. 曹宁，重庆市涪陵区聚业石材厂生产和安全负责人，企业的雕刻机操作技师。履行安全职责不到位，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未组织工人进行安全生产教育和培训，未开展安全生产检查和隐患排查，事故发生时违规操作公司自制起重设备，直接导致事故发生，其行为违反了《安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责”第一项“组织或者参与拟定本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案”、第二项“组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况”和第五项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议” 的规定，对事故负有责任，鉴于其在本次事故已死亡，建议免于责任追究。

调查中未发现需要党纪政纪追责的情形。

六、防范措施及建议

   （一）重庆市涪陵区聚业石材厂要按照“四不放过”原则，召开企业全体职工大会，对此次事故发生的原因、责任进行剖析，从中汲取教训，严肃追究相关责任人员的责任。

   （二）重庆市涪陵区聚业石材厂要认真落实有关安全生产方针、政策、法律、法规以及规章制度事项，设置安全生产管理机构，或者配备专兼职安全生产管理人员，建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程，尤其是起重设备管理制度，尽快完善单位制度建设。

   （三）重庆市涪陵区聚业石材厂要严格制定并落实安全生产教育和培训计划，建立安全生产教育和培训档案，保证生产工人具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，做好派工记录和技术交底，切实做到“不安全坚决不作业，不安全坚决不生产”。

   （四）重庆市涪陵区聚业石材厂要建立安全生产检查和隐患排查制度，做好日常安全检查工作，全面排查整改各类安全隐患，确保生产安全。

   （五）重庆市涪陵区江东街道办事处要进一步落实属地管理责任，按照相关法律法规及文件要求对辖区内各类企业的安全生产工作进行有效管理，进一步加大执法检查力度，强化隐患排查整改，严格落实企业安全生产主体责任，杜绝安全事故再次发生。

重庆市涪陵区聚业石材厂   

“1·2”一般起重伤害事故调查组

2021年3月16日