2021年6月13日，渝怀铁路涪陵至梅江段增建第二线工程白涛至土坎段八处危岩落石地质灾害整治工程（渝怀线上行K149＋976—K151＋440左侧斜坡危岩）被动防护网施工项目作业现场发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失198万元。

事故发生后，按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区政府委托区应急局牵头，组成了由区应急局、区公安局、区总工会、区交通局等部门和单位参加的事故调查组，并邀请区监委、区检察院派人参加事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及相关责任人员的处理意见和事故防范措施及整改建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本概况

   （一）工程概况

渝怀铁路涪陵至梅江段增建第二线工程白涛至土坎段八处危岩落石地质灾害整治工程（渝怀线上行K149＋976—K151＋440左侧斜坡危岩）被动防护网施工项目由中铁四局集团第二工程有限公司承建，布鲁克(成都)工程有限公司专业分包，四川金晟兴建筑工程有限公司劳务分包。该项目主要是沿坡面新设置三道被动防护网（自下往上第一道能级2000KJ、第二道能级1500KJ、第三道能级1000KJ），网高7M。合同价款8633295元。开工日期2021年4月6日，计划竣工日期2021年6月5日。

   （二）事故单位

名  称：四川金晟兴建筑工程有限公司

类  型：有限责任公司（自然人投资或控股）

住  所：成都市青羊区家园路8号1栋13层1号

法定代表人：吕欧

注册资本金：2000万元整

成立时间：2017年9月13日

营业时间：2017年9月13日至永久

经营范围：建筑工程、市政公用工程、环保工程、地基基础工程、钢结构工程、城市及道路照明工程；地质灾害治理服务；建筑劳务分包等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

统一社会信用代码（如下）：

91510105MA6DHG5408

建筑业企业资质证书编号：D351717572

事故发生时，以上证照均在有效期内。

二、事故经过及救援情况

2021年6月13日，四川金晟兴建筑工程有限公司作业班组工人罗昌文、毛大江、杜大青、向书华等在施工现场进行第三道被动防护网的安装作业，由罗昌文操作电动葫芦，将防护网通过固定在钢柱顶部的滑轮提升到7米高处进行安装。18时40分许，罗昌文操作电动葫芦卷扬机进行提升作业时，捆绑滑轮的钢丝绳突然断裂，滑轮从7米高钢柱顶端猛然脱落直接砸到下方罗昌文胸部，罗昌文受伤倒地。事故发生后，工友急忙对罗昌文施救，并将罗昌文抬到山下，当110赶到现场，罗昌文因伤势过重已不治身亡。

三、人员伤亡及经济损失情况

事故造成1人死亡。死者罗昌文，男，39岁，汉族，身份证号：5321**********0534，云南省昭通市***人，生前系四川金晟兴建筑工程有限公司工人。

事故直接经济损失198万元。

四、事故原因及性质

   （一）事故原因

1. 直接原因

经现场勘察，调查组认为工人罗昌文违规将电动葫芦的提升滑轮直接用钢丝固定捆绑在挂防护网的钢柱立杆的水平钢丝绳上，作业中滑轮挂网受力，捆绑固定滑轮的钢丝绳断裂，滑轮脱落下坠击中下方作业人员，是造成事故发生的直接原因。

2. 间接原因

四川金晟兴建筑工程有限公司企业安全主体责任落实不到位，主要表现为：

   （1）未落实安全生产责任制。公司未建立健全安全生产责任制，公司、项目部、作业班组、作业人员均未签订安全生产责任书，未明确各岗位的责任人员、责任范围等。

   （2）未制定安全生产规章制度、操作规程。公司未制定安全教育培训制度、安全检查制度、设备管理制度等有关安全生产方面的规章制度和电动葫芦等施工用机具设备的操作规程。

   （3）未设置安全管理机构。公司和项目部既未设置安全生产管理机构也未配备专兼职安全生产管理人员。

   （4）未对作业人员进行安全教育和培训。公司未制定安全生产教育和培训计划，作业人员罗昌文、毛大江、杜大青、向书华等未经考试合格就安排其上岗作业。

   （5）未认真开展事故隐患排查。公司未建立生产安全事故隐患排查制度，未能及时发现并消除工人违规将电动葫芦的提升滑轮直接用钢丝固定捆绑在挂防护网的钢柱立杆的水平钢丝绳上的事故隐患。

   （6）未对施工现场进行安全管理。在用电动葫芦进行防护网提升作业时，未安排专人进行现场安全管理。

   （二）事故性质

根据事故直接和间接原因分析，调查组认定此次事故是一起安全生产责任事故。

五、对责任单位和责任人的处理意见

   （一）对责任单位的处理意见

四川金晟兴建筑工程有限公司未落实安全生产责任制，未设置安全生产管理机构或配备专兼职安全生产管理人员，未对作业人员进行安全教育和培训，未认真开展事故隐患排查，未对施工现场进行安全管理，其行为违反了《安全生产法》第十九条第一款、第二款、第二十一条第一款、第二十五条第一款、第三十八条第一款和第四十条的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急局依照《安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款”第一项“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定予以行政处罚。

   （二）对责任人的处理意见

1. 罗昌文，四川金晟兴建筑工程有限公司被动防护网安装作业班组工人，违规将电动葫芦的提升滑轮直接用钢丝固定捆绑在挂防护网的钢柱立杆的水平钢丝绳上，导致事故发生，对本次事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2. 雷玉林，四川金晟兴建筑工程有限公司总经理。作为单位的主要负责人，履行安全管理职责不到位，未建立健全安全生产责任制，未组织制定公司的安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施公司的安全生产教育和培训计划，未督促、检查由本公司承建的被动防护网施工项目的安全生产工作，及时消除事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第十八条第一项、第二项、第三项和第五项的规定，对事故负有责任，建议由区应急局依照《安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款” 第一项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定予以行政处罚。

调查中未发现需要进行党纪、政纪追责的情形。

    六、防范措施及建议

   （一）渝怀路危石处理被动防护网施工项目各参建单位要按照“四不放过”原则，分别召开公司负责人、管理人员和职工大会，对此次事故发生的原因、责任进行剖析，从中汲取教训，完善安全管理制度，增添安全措施，严肃追究相关责任人员的责任。

   （二）四川金晟兴建筑工程有限公司要认真落实有关安全生产方针政策、法律法规，建立健全安全生产责任制，制定安全生产规章制度和操作规程。

   （三）四川金晟兴建筑工程有限公司要设置安全生产管理机构，配备专兼职安全管理人员，确保在建项目的施工现场要有安全管理人员进行有效的安全管理。

   （四）四川金晟兴建筑工程有限公司要严格制定并落实安全生产教育和培训计划，建立安全生产教育和培训档案，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制度和安全操作规程。

   （五）四川金晟兴建筑工程有限公司要建立生产安全事故隐患排查制度，按照“日周月”的要求开展隐患排查工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

   （六）区交通局要深刻汲取本次事故教训，举一反三，加强对辖区铁路危岩落石地质灾害整治工程的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，加大监管力度，杜绝类似事故的再次发生。

渝怀铁路危岩落石地质灾害  

整治工程被动防护网施工项目 

“6.13”一般物体打击事故调查组

2021年9月7日