2021年10月17日，重庆市汛滦建材有限公司发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失140万元。

事故发生后，按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区政府委托区应急局牵头，成立了由区应急局、区公安局、区总工会、区经济信息委等部门和单位参加的事故调查组，并邀请区监委、区检察院派人列席事故调查有关会议。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和相关责任人员的处理意见及事故防范整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

企业名称：重庆市汛滦建材有限公司

经济类型：有限责任公司

住 所：重庆市涪陵区龙桥街道龙港大道118号

企业法人代表：杨华林

注册资本：伍佰万元整

成立时间：2020年7月8日

营业期限：2020年7月8日至永久

经营范围：一般项目：建筑材料销售，建筑用石加工，水泥制品制造，水泥制品销售，机械设备租赁，建筑工程机械与设备租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

统一社会信用代码（如下）：

91500102MA611DJQ30

二、事故经过及救援情况

   （一）事故经过

2021年10月17日15时左右，重庆市汛滦建材有限公司设备维修工郑行兵对正在运行的对辊制砂机进行维护保养作业，当其站在离地约2.8米高的工字钢平台上对对辊制砂机打油后转身时，衣服左下角不慎被仍在运行中的对辊制砂机转动轴上一个直径约12mm、高度约20mm的加油嘴（凸状物）挂住绞碾，整个身体随之卷入对辊制砂机。

   （二）救援情况

事故发生后，工人张希权发现异常，立即呼救并拨打120急救电话，同时关闭对辊制砂机电源开关。工人杨小林、杨山林闻讯立即赶往事发地点施救，现场负责人吴国礼接到报告后第一时间赶往现场组织救援。救援人员割破郑行兵被挂住绞碾的衣服，将郑行兵从对辊制砂机上救出。10分钟后120救护车赶到现场将郑行兵送往医院救治。10月17日17时5分，郑行兵终因伤势过重，经医院抢救无效死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者郑行兵，男，汉族， 48岁，身份证住址：重庆市涪陵区****8组；身份证号码：5123**********1212。生前系重庆市汛滦建材有限公司设备维修工。事故造成直接经济损失140万元。

四、事故原因及性质

   （一）直接原因

   （1）人的不安全行为。设备维修工郑行兵违规操作，在对对辊制砂机进行维护保养作业时，未按规定穿工作服并在作业前关闭待维护保养设备的电源。

   （2）物的不安全状态。正在进行维护保养的对辊制砂机传动轴无防护罩，由于作业前未按规定关闭电源，事故发生时对辊制砂机传动轴正处于正常运行（输出转速1.238转/秒）的工作状态。

   （3）环境的危险因素。对辊制砂机传动轴操作平台距地面2.8米，平台作业面为300×1300mm的长方形工字钢，前后为设备，左右均为无盖板孔洞，作业环境狭小，无避险空间，也不利于设备的检维修。同时平台与对辊制砂机传动轴间距为840mm,站在平台上的设备维修工郑行兵的左衣角刚好处于对辊制砂机传动轴的转动平面。

 注：红圈为作业人员站立处（300×1300mm工字钢）；①②为无盖板孔洞；③为作业平台与传动轴垂直间距（约840mm）。

   （二）间接原因

1. 安全生产责任制未落实。公司未建立健全全员安全生产责任制，层层签订安全生产责任书；未明确各个作业班组、作业人员以及各个岗位的安全责任。

2. 安全教育和培训不到位。公司未制定对员工的安全教育和培训计划，未按照规定开展对员工安全生产教育和培训，设备维修工郑行兵未经安全三级教育就安排其上岗作业。

3. 安全生产规章制度和操作规程不健全。公司未根据本公司的实际情况，有针对性地制定安全生产规章制度和操作规程。

4. 隐患排查和现场安全管理不到位。公司未进行风险辨识与风险研判，未认真开展日、周、月隐患排查，对作业现场存在的安全隐患未能及时发现和整改，对工人的违章作业行为未能及时制止和纠正，管理流于形式，事故隐患未得以消除。

   （三）事故性质

根据事故直接和间接原因分析，调查组认定此次事故是一起生产安全责任事故。

五、对责任单位和责任人的处理意见

   （一）对责任单位的处理意见

重庆市汛滦建材有限公司安全生产主体责任落实不到位，全员安全生产责任制未落实，安全教育和培训不到位，安全生产规章制度和操作规程不健全，隐患排查和现场安全管理不到位，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款“生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容”、第二十八条第一款 “生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第四十一条第一款“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施”、第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报”、第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定，对事故负有责任。建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款”第一项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”规定给予行政处罚。

   （二）对责任人的处理意见

1. 郑行兵，重庆市汛滦建材有限公司设备维修工，安全意识淡薄，2021年10月17日在对对辊制砂机进行维护保养作业时违规操作，导致事故发生，对本次事故负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.杨华林，重庆市汛滦建材有限公司法定代表人，总经理。未能落实本公司的安全生产责任制，未能组织制定并实施对工人的安全生产教育和培训计划，未能及时、有效地督促、检查公司的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致发生“10·17”机械伤害事故，其行为违反了《安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责”第一项“建立健全本单位安全生产责任制”、第二项“组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程”、第三项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”和第五项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，建议由区应急管理局依据《安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款”第一项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定给予行政处罚。

3. 吴国礼，重庆市汛滦建材有限公司作业现场负责人。未能对作业现场进行有效监管，及时发现并制止作业工人的违章作业行为，建议由重庆市汛滦建材有限公司按照公司的相关规定给予处罚。

调查中未发现需要党纪、政纪追责的情形。

六、防范整改措施及建议

   （一）重庆市汛滦建材有限公司要按照“四不放过”原则，对此次事故发生的原因、责任进行剖析，严肃追究相关责任人员的责任。

   （二）重庆市汛滦建材有限公司要认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法律、法规，建立健全全员安全生产责任制，层层签订安全生产责任书，把安全工作列入企业管理的重要议事日程。

   （三）要建立和完善公司各类安全生产规章制度和操作规程，并督促员工认真学习和严格遵守，特别是进行设备维护保养作业时，必须正确着工作装，必须按照设备维护保养工序的操作规程在作业前关闭设备电源、挂警示标牌和留人看护。

   （四）重庆市汛滦建材有限公司要立即组织开展对事故隐患的全面排查，对每一个作业环节、每一道作业工序、每一个作业面和每一个作业点都要进行认真检查，对发现的每一个安全隐患，要严格按照“三定”原则（定时限、定措施、定责任人）进行整改，旋转设备要加装防护盖，孔洞要加装防护盖板，坚决防止和遏制类似事故再次发生。

   （五）重庆市汛滦建材有限公司必须对全体员工开展安全教育和培训，要制定教育和培训计划，有针对性地开展教育和培训工作，保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，不违反劳动纪律，不违章作业。

   （六）龙桥街道要加强对重庆市汛滦建材有限公司的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，加大监管和处罚力度，杜绝类似事故的再次发生。

重庆市汛滦建材有限公司   

“10·17”一般机械伤害事故调查组

2021年11月29日