2021年11月12日7时50分许，重庆市浩岳建筑工程有限公司承建的琨洲·观澜（二期）项目6号楼外墙保温施工时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失130万元。

接到事故报告后，按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区政府委托区应急局牵头，成立了由区应急局、区公安局、区总工会、区住房城乡建委等部门参加的事故调查组，并邀请区纪委监委和区检察院派人列席事故调查会议。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查和综合分析，查明了事故发生的经过、应急处置、原因、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和相关责任人员的处理意见及事故防范整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

   （一）工程概况

琨洲·观澜（二期）工程位于重庆市涪陵区乌杨树片区，巨柳路以东，乌江一路以西，框架剪刀墙结构，工程签约合同价暂定16600万元，建筑面积约为110628.77㎡，施工总承包范围包含地下车库地基与基础、主体结构、屋面工程、建筑装饰装修（内、外）建筑给排水（室内）工程，建筑电气设备安全、消防工程、人防工程，计划开工日期2019年8月8日，计划竣工日期为2022年8月30日，工期720天，于2019年9月23日办理施工许可证。

   （二）参建单位基本情况

1. 建设单位：重庆琨洲房地产开发有限公司

法定代表人：杨波，统一社会信用代码：91500102MA5YW89942，暂定资质证书编号：07010980。

2. 监理单位：四川精正建设管理咨询有限公司

法定代表人：余胜，统一社会信用代码：91510000201830799Y，工程监理综合资质证书编号：E151000733。

3. 总承包单位：重庆市浩岳建筑工程有限公司

法定代表人：周乾荣，统一社会信用代码：91500102756218333A。

以上公司证照处于有效期内。

   （三）事故单位基本情况

单位名称：重庆市浩岳建筑工程有限公司

类    型：有限责任公司

住    所：重庆市涪陵区李渡镇太乙大道36号

法定代表人：周乾荣

注册资本：壹仟万元整

成立时间：2003年11月24日

营业期限：2003年11月24日至永久

经营范围：一般项目：房屋建筑工程施工总承包（贰级）；市政公用工程施工总承包（叁级）；建筑装修装饰工程专业承包（贰级）；环保工程专业承包（叁级）；公路路基工程专业承包（叁级）；混凝土预制构件专业承包（叁级）（以上经营范围凭资质证书执业）。

统一社会信用代码：91500102756218333A

建筑业企业资质证书编号：D250045151

安全生产许可证编号：(渝)JZ安许证字〔2004〕003455

该公司证照齐全，事故发生时均在有效期内。

二、事故发生经过及应急处置情况

   （一）事故发生经过

2021年11月12日7时50分许，重庆市浩岳建筑工程有限公司外墙保温层工人郑忠洪、梅冬福等人在琨洲·观澜（二期）项目6号楼的6楼外架准备施工作业。郑忠洪先将安全带栓挂在挂点上，踩到竹脚手板的端部在穿戴安全带时，竹脚手板断裂，人从6楼坠落到地面。

   （二）应急处置情况

    事故发生后，现场工人、施工员立即拨打了急救电话120，120急救车赶到现场，8时41分许，经医生抢救无效确认其死亡。随后，现场管理人员拨打了110，琨洲•观澜（二期）项目部将情况报送给敦仁街道应急办和区住房城乡建委，情况核实后，上报应急局。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者郑忠洪，男，汉族，50岁，初中文化，身份证号：5123**********56556，身份证住址：重庆市涪陵区******4组，生前系重庆市浩岳建筑工程有限公司外墙保温班工人。

事故造成直接经济损失130万元。

四、事故原因及性质

   （一）事故原因

1. 直接原因

   （1）人的不安全行为。郑忠洪作业时未正确穿戴安全带，未穿戴妥当前往作业危险区，人突然坠落，安全带没有起到防护作用。

   （2）物的不安全状态。琨洲·观澜（二期）项目6号楼6楼外架的竹脚手板因长期被雨水侵蚀导致陈旧易断裂，且竹脚手板未绑扎。

   （3）环境的危险因素。郑忠洪作业环境位于距离地面约24米高处，有坠落风险。

2. 间接原因                       

通过对重庆市浩岳建筑工程有限公司安全管理情况进行调查，认为本次事故的间接原因为安全生产主体责任不落实。主要表现为：

   （1）未监督从业人员佩戴、使用劳动防护用品。重庆市浩岳建筑工程有限公司给工人配发了安全带和安全帽，未监督保温班工人郑忠洪正确佩戴安全带，导致人坠落时没有起到防护作用。

   （2）未及时消除事故隐患。重庆市浩岳建筑工程有限公司承建的琨洲·观澜（二期）项目6号楼6楼外架的竹脚手板存在未满铺、未用铁丝绑扎的问题且部分竹脚手板陈久有断裂的风险。

   （3）安全教育培训不到位。重庆市浩岳建筑工程有限公司新进场的保温班工人存在三级教育培训时长作假的情况，工人实际进场时间和培训记录的时间不符，违反未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业的规定。

   （二）事故性质

根据事故原因分析，调查组认定此次事故是一起生产安全责任事故。

五、对责任单位和责任人的处理意见

   （一）对责任单位的处理意见

重庆市浩岳建筑工程有限公司，作为生产经营单位，生产过程中未严格落实企业安全生产主体责任，未监督从业人员佩戴、使用劳动防护用品，未及时消除事故隐患，安全教育培训不到位。其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”和第四十五条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的规定，对本次事故负有责任，建议由区应急局按照《安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款”第一项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定予以行政处罚。

   （二）对责任人的处理意见

1. 郑忠洪，重庆市浩岳建筑工程有限公司外墙保温班工人，作业时未正确佩戴安全带，违反《安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定，导致事故发生，对本次事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2. 周乾荣，重庆市浩岳建筑工程有限公司主要负责人，安全生产第一责任人，履行安全职责不到位，未按规定实施单位安全生产教育，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责” 第三项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”、第五项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故的发生负有责任，建议由区应急局依照《安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款”第一项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定予以行政处罚。

3. 代永强，重庆市浩岳建筑工程有限公司安全员。对新进场的保温班工人存在三级教育培训时长作假的情况，工人实际进场时间和培训记录的时间不符，建议由重庆市浩岳建筑工程有限公司依照公司的相关规定予以处罚。

   （三）对行业主管部门的处理意见

该事故单位的行业主管部门是区住房城乡建委，具体履行日常行业监管的是区建设工程施工安全服务站。按照《重庆市涪陵区住房和城乡建设委员会管理的部分事业单位机构方案》规定，区建设工程施工安全服务站的主要职责是：宣传贯彻执行党和国家有关建设工程的安全生产方针、政策和法律法规；参与制定全区房屋建筑和市政基础设施工程重大安全生产事故应急救援预案；对房屋建筑和市政基础设施工程安全生产文明施工提供技术服务；配合调查建设工程安全生产违法违规行为和事故；对房屋建筑和市政基础设施工程起重机械等设备使用安全提供技术服务；对建筑安全防护用品质量和使用提供技术服务；承担建筑施工企业安全生产、安全管理许可资质证书的相关服务工作；承担区住房城乡建委交办的其他工作。

经查，该站于2019年5月22日前往该项目召开第一次安全联席会议，及时告知企业应履行的安全主体责任、安全文明施工标准化、作业工人安全教育培训等相关工作要求。2019年9月24日制定该项目安全监督工作计划书，明确监督组成员、监督工作方式、监督重点内容等。监督组按照监督计划对该项目开展监督抽查，重点检查参建责任主体履行安全生产职责情况、执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准情况、施工安全生产标准化情况以及现场实体安全隐患等。对项目共开展监督检查18次，发现内模支架、临时用电、外墙落地式脚手架、疫情防控等隐患问题64条，已督促责任单位及时整改。每两月对该项目开展一次安全文明施工诚信评价，最近一次诚信评价时间为2021年11月16日。工程承建以来，该站对琨洲·观澜（二期）工程的监督抽查、执法检查中，对参建单位的违法违规行为共实施了9起行政处罚，共罚款11万元。

对该事故的调查中，未发现区建设工程施工安全服务站及其相关工作人员需要党纪政务追责的情形。

六、防范措施及整改建议

   （一）重庆市浩岳建筑工程有限公司要按照“四不放过”原则，对此次事故发生的原因、责任进行剖析，从中汲取教训，严肃追究相关责任人员的责任。

   （二）重庆市浩岳建筑工程有限公司应该加强对一线作业工人的日常管理，督促从业人员遵守单位的安全生产规章制度和操作规程，正确佩戴和使用劳动防护用品。

   （三）重庆市浩岳建筑工程有限公司应对所有施工作业现场开展一次安全隐患排查工作，尤其是在建楼栋的脚手架上竹脚手板的铺设情况加大排查力度，彻底消除事故隐患。

   （四）重庆市浩岳建筑工程有限公司应按照规定实事求是地对新进场的工人开展三级安全生产教育和培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

   （五）区住房城乡建委和敦仁街道要按照行业主管和属地管理原则，加强对企业的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，加大监管力度，杜绝类似事故的发生。

附件：琨洲•观澜（二期）项目“11·12”一般高处坠落事故调查组成员名单

琨洲·观澜（二期）项目    

“11·12”一般高处坠落事故调查组

2022年1月25日