2021年12月3日8时10分左右，重庆市地质灾害灾后重建项目涪陵区蔺市镇月亮堡滑坡治理工程施工现场发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。

接到事故报告后，按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区政府委托区应急局牵头，成立了由区应急局、区公安局、区规划自然资源局、区总工会等部门参加的事故调查组，并邀请区纪委监委和区检察院派人列席事故调查有关会议。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查和综合分析，查明了事故发生的经过、应急处置、原因、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和相关责任人员的处理意见及事故防范整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

   （一）重庆市地质灾害灾后重建项目涪陵区蔺市镇月亮堡滑坡治理工程参建各方基本情况

1. 建设单位：重庆市涪陵区地质环境监测站

法定代表人：李进波，统一社会信用代码：1250010273984587X0。

2. 监理单位：四川九一五工程勘察设计有限公司

法定代表人：邓太平，统一社会信用代码：91511402207310428A

地质灾害防治单位资质证书资质类别：监理

地质灾害防治单位资质证书资质等级：甲级

地质灾害防治单位资质证书编号：512018151163

有效期至：2024年6月14日。

3. 总承包单位：核工业江西工程勘察研究总院有限公司

法定代表人：刘智辉，统一社会信用代码：91360000705546361G

地质灾害防治单位资质证书资质类别：施工

地质灾害防治单位资质证书资质等级：甲级

地质灾害防治单位资质证书编号：362017140686

有效期至：2023年5月12日

安全生产许可证证书编号：（赣）JZ安许证字[2014]010023

许可范围：建筑施工；有效期：2019年12月4日至2022年12月4日。

4.专业分包单位：重庆桀珂浩雲有限公司

法定代表人：张敬国，统一社会信用代码：91500102MA60WDR18X。

   （二）事故单位基本情况

单位名称：重庆桀珂浩雲有限公司

类 型：有限责任公司

住 所：重庆市涪陵区顺江大道与顺园路交汇处万景风情别院4幢2-6跃7-4

法定代表人：张敬国

注册资本：壹佰万元整

成立时间：2020年5月6日

营业期限：2020年5月6日至永久

经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；一般项目：运输设备租赁服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

统一社会信用代码：91500102MA60WDR18X

   （三）涪陵区蔺市镇月亮堡滑坡治理工程基本情况

重庆市涪陵区发展和改革委员会于2021年4月26日同意重庆市涪陵区地质环境监测站关于涪陵区蔺市镇月亮堡滑坡治理工程项目建议书，于2021年6月8日批准重庆市涪陵区地质环境监测站关于涪陵区蔺市镇月亮堡滑坡治理工程投资概算。重庆市涪陵区地质环境监测站于2021年7月5日在重庆市公共资源交易网发出招标公告，共有6家投标人竞标，重庆市涪陵区地质环境监测站于2021年7月28日组织评标委员会开评标，确定核工业江西工程勘察研究总院有限公司以第一名中标，于2021年8月6日向核工业江西工程勘察研究总院有限公司发出中标通知书。

重庆市涪陵区地质环境监测站于2021年9月3日与核工业江西工程勘察研究总院有限公司签订涪陵区蔺市镇月亮堡滑坡治理工程合同协议书，合同价为4833081.27元，开工日期为2021年9月12日，工期130天，核工业江西工程勘察研究总院有限公司于2021年10月19日与重庆桀珂浩雲有限公司签订了《混凝土泵车租赁合同》。

二、事故发生经过及应急处置情况

   （一）事故发生经过

2021年12月3日7时30分左右，重庆桀珂浩雲有限公司渝D76321混凝土泵车到达位于涪陵区蔺市街道梨香社区五组居民点的涪陵区蔺市镇月亮堡滑坡治理工程施工现场，该泵车司机周强选好作业位置后下车操作泵车支腿展开并对地面支撑处进行试压，确定支腿稳定后，周强停止了试压，随后混凝土罐车到达施工现场，混凝土罐车将混凝土倒入混凝土泵车料斗中然后泵送至涪陵区蔺市镇月亮堡滑坡治理工程BL31号肋柱对其进行混凝土浇筑，8时10分左右，当混凝土泵车对BL31号肋柱浇筑至离锁口还剩1米处时，混凝土泵车左前支腿和左后支腿突然滑移，导致泵车车身倾斜失稳，泵管随之摆动下坠，泵管下坠过程中击中正在BL31号肋柱承压台旁站的涪陵区蔺市镇月亮堡滑坡治理工程项目部杂工王均，王均当场受伤倒地。

   （二）应急处置情况

    事故发生后，混凝土泵车司机周强立即拨打了120急救电话和110报警电话，大约15分钟后，120救护车到达现场，随即将王均送往涪陵中心医院救治，当天下午3时左右，王均经医院救治无效死亡。涪陵区蔺市镇月亮堡滑坡治理工程项目部立即报告建设单位重庆市涪陵区地质环境监测站，重庆市涪陵区地质环境监测站经初步核实后向区应急局报告。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者王均，男，汉族，55岁，初中文化，身份证号：5123**********1492，身份证住址：重庆市涪陵区*****村，生前系涪陵区蔺市镇月亮堡滑坡治理工程项目部杂工。

事故造成直接经济损失150万元。

四、事故原因及性质        

   （一）事故原因

1. 直接原因

此次事故的直接原因为重庆桀珂浩雲有限公司渝D76321混凝土泵车司机周强违反重庆桀珂浩雲有限公司《混凝土泵车安全操作规程》第三条“泵车就位后，应支起支腿并保持机身的水平和稳定。当用布料杆送料时，机身倾斜度不得大于3°”的规定，选择混凝土泵车支腿位置不当，周强开始作业前把混凝土泵车左前支腿和左后支腿垫板放在了肋柱所挖出来的基岩上面，基岩本身不够平坦坚实，混凝土泵车开始作业后，基岩受压变形，支腿垫板不稳，导致支腿滑移，从而致使泵车车身倾斜失稳，泵车泵管摆动下坠砸到王均。

2. 间接原因

通过对重庆桀珂浩雲有限公司安全管理情况进行调查，认为本次事故的间接原因为安全生产主体责任不落实。主要表现为：

   （1）未开展安全生产教育和培训。重庆桀珂浩雲有限公司未对周强开展入职三级教育就安排其上岗作业，周强不知道重庆桀珂浩雲有限公司《混凝土泵车安全操作规程》，仅凭经验作业。

   （2）未开展安全检查。重庆桀珂浩雲有限公司未对混凝土泵车作业现场开展安全检查，没有发现周强的违章行为。

   （3）未及时发现并消除事故隐患。重庆桀珂浩雲有限公司未对混凝土泵车作业现场开展事故隐患排查，没有发现并消除周强违章行为的安全隐患。

   （二）事故性质

根据事故原因分析，调查组认定此次事故是一起生产安全责任事故。

五、对责任单位和责任人的处理意见

   （一）对责任单位的处理意见

重庆桀珂浩雲有限公司，作为生产经营单位，生产过程中未严格落实企业安全生产主体责任，未开展安全生产教育和培训，未开展安全检查，未及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”和第四十六条第一款“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案”的规定，对本次事故负有责任，建议由区应急局按照《安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款”第一项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定予以行政处罚。

   （二）对责任人的处理意见

1. 周强，重庆桀珂浩雲有限公司渝D76321混凝土泵车司机，安全意识淡薄，违反重庆桀珂浩雲有限公司《混凝土泵车安全操作规程》第三条“泵车就位后，应支起支腿并保持机身的水平和稳定。当用布料杆送料时，机身倾斜度不得大于3°”的规定，导致事故发生，对本次事故负有直接责任，建议由司法机关依法追究其法律责任。

    2. 张敬国，重庆桀珂浩雲有限公司主要负责人，安全生产第一责任人，履行安全职责不到位，未实施本单位安全生产教育和培训计划，未检查本单位的安全生产，没有及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责” 第三项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”、第五项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故的发生负有责任，建议由区应急局按《安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款”第一项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定予以行政处罚。

   （三）对行业主管部门的处理意见

涪陵区蔺市镇月亮堡滑坡治理工程项目的行业主管部门是涪陵区规划和自然资源局。涪陵区规划和自然资源局于2021年9月12日签发开工令，2021年9月22组织参建各方在蔺市街道规资所会议室召开施工图技术交底会，要求施工单位履行安全主体责任、安全文明施工标准化、作业工人安全教育培训等。项目开工以来，涪陵区规划和自然资源局组织参加监理例会，隐蔽工程验收、项目设计变更洽商会议等，正常推进项目实施进度。截止事故当日，涪陵区规划和自然资源局对项目进行了7次安全生产检查，提出18条安全隐患，下达两次整改通知，并督促施工单位及时整改，施工单位书面回复整改。

调查中未发现需要进行党纪、政务追责的情形。

六、防范措施及整改建议

   （一）重庆桀珂浩雲有限公司要按照“四不放过”原则，对此次事故发生的原因、责任进行剖析，从中汲取教训，完善安全制度，增添安全措施。

   （二）重庆桀珂浩雲有限公司必须进一步加强对从业人员的安全生产教育和培训工作，从严要求、从严考核、从严管理，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，提高从业人员执行安全生产规章制度和操作规程的自觉性。

   （三）重庆桀珂浩雲有限公司要确实履行企业安全生产主体责任，对公司各作业现场安全工作要采取强有力的督导、检查，确保公司各项制度在末端能够得到坚决落实。

   （四）重庆桀珂浩雲有限公司要对各作业现场进行一次安全隐患全面排查，对安全隐患进行整改，确保隐患排查形成闭环，彻底消除事故隐患。

   （五）区规划自然资源局和蔺市街道要加强对涪陵区蔺市镇月亮堡滑坡治理工程安全生产监督管理，督促重庆桀珂浩雲有限公司落实安全生产主体责任，杜绝类似事故的发生。

2022年1月26日