2022年3月24日15时25分许，重庆韵动枳城再生资源开发有限公司厂区内发生一起其他伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失92万元。

接到事故报告后，按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区政府委托区应急局牵头，成立了由区应急局、区公安局、区总工会、区住房城乡建委等部门参加的事故调查组，并邀请区纪委监委和区检察院派人列席事故调查有关会议。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查和综合分析，查明了事故发生的经过、应急处置、发生原因、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和相关责任人员的处理意见及事故防范整改措施建议。现将事故调查情况报告如下： 

一、事故基本情况

   （一）事故相关单位基本情况

1. 单位名称：重庆韵动枳城再生资源开发有限公司

类型：有限责任公司

住所：重庆市涪陵区石沱镇韩石路25号2-16

法定代表人：董建波

注册资本：壹佰万元整

成立时间：2019年9月30日

营业期限：2019年9月30日至永久

经营范围：非金属废料和碎屑加工处理（国家有专项规定的除外）；砂石加工（不含开采）。

统一社会信用代码：91500102MA60K0Y036

2. 单位名称：重庆碧发实业有限公司

类型：有限责任公司

住所：重庆市涪陵区荔枝办事处稻香居委五组

法定代表人：王鑫

注册资本：贰仟零伍拾万元整

成立时间：2002年6月18日

营业期限：2002年6月18日至永久

经营范围：许可项目：房地产开发。一般项目：销售：建筑装饰材料、百货、五金、交电、黄金饰品、电线电缆、铝制品、金属材料；摊位出租，建筑工程设备租赁；批发：水果、蔬菜；企业管理咨询，停车场服务。

统一社会信用代码：915001027398152757

   （二）事故其他情况

重庆碧发实业有限公司于2002年10月22日取得原钢材市场的土地使用权，2016年取得该地块的开发权，将地块规划项目命名为“碧海云顶”，分为A、B、C三个组团，事故发生地为碧海云顶B区（涪陵区荔枝街道稻香居委五组），该地块直至目前尚未开工建设。

重庆韵动枳城再生资源开发有限公司（以下简称“重庆韵动枳城公司”）于2021年年初占用碧海云顶B区场地进行砂石加工。

二、事故发生经过及应急处置情况

   （一）事故发生经过

2022年3月24日上午9时许，废品回收人员赵友国、查登均开着车牌号为渝AU792M的货车到重庆韵动枳城公司占用碧海云顶B区场地砂石加工区内回收废品，下午3时许，重庆韵动枳城公司员工郑永江对赵友国和查登均说他们回收到货车车厢里的电机重庆韵动枳城公司老板董建波不同意卖，需要卸下来，于是赵友国和查登均就去叫重庆韵动枳城公司员工廖洪明帮忙驾驶公司的挖掘机，想用挖掘机的铲斗把电机从货车车厢里吊下来。下午3时25分许，廖洪明驾驶挖掘机接近货车利用铲斗吊电机时由于操作不当，挖掘机铲斗横扫到站在货车车厢里的查登均，查登均被铲斗和货车车厢右侧车壁挤压致伤。

   （二）应急处置情况

事故发生后，廖洪明立刻叫上郑永江一起到货车车厢里把查登均扶起等待救援，赵友国随即拨打了120急救电话，120急救车赶到现场后医护人员当场判定查登均已无生命体征。廖洪明随即拨打了110报警电话。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者查登均，男，汉族，35岁，身份证号：5001******81352，身份证住址：重庆市涪陵区******295号，生前系废品回收人员。

事故造成直接经济损失92万元。

四、事故原因及性质

   （一）事故原因

1. 直接原因

此次事故的直接原因为重庆韵动枳城公司员工廖洪明操作挖掘机不当，挖掘机铲斗横扫并挤压查登均致死。

2. 间接原因                         

   （1）廖洪明违反重庆韵动枳城公司《挖掘机安全管理规定》第1条“操作司机必须经培训考核合格，持操作证方可上机操作，严禁无证和酒后操作设备”的规定，未经培训考核合格也未持有操作证对挖掘机进行操作。

   （2）重庆韵动枳城公司未对廖洪明开展安全生产教育和培训就安排其上岗作业，也未对廖洪明开展挖掘机操作专项培训，廖洪明不知道重庆韵动枳城公司《挖掘机安全操作规程》，盲目操作。

   （3）重庆韵动枳城公司未建立安全风险分级管控制度，未按照安全风险分级采取相应的管控措施。

   （4）重庆韵动枳城公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，对廖洪明违规操作挖掘机的安全隐患未及时消除。

（二）事故性质

根据事故原因分析，调查组认定此次事故是一起生产安全责任事故。

五、对责任单位和责任人的处理意见

   （一）对责任单位的处理意见

1. 重庆韵动枳城公司，作为生产经营单位，生产过程中未严格落实企业安全生产主体责任，未开展安全生产教育和培训，未建立安全风险分级管控制度，未按照安全风险分级采取相应的管控措施，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，对廖洪明违规操作挖掘机的安全隐患未及时消除。其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第一款和第四十一条第二款的规定，对本次事故负有责任，建议由区应急局按照《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定予以行政处罚。

2. 重庆碧发实业有限公司，作为生产经营单位，生产过程中未严格落实企业安全生产主体责任，发现重庆韵动枳城公司非法占用其碧海云顶B区后，未采取有效措施对重庆韵动枳城公司进一步管理，与重庆韵动枳城公司形成事实出租关系，未与重庆韵动枳城公司签订任何合同，未与重庆韵动枳城公司签订专门的安全生产管理协议，也未对重庆韵动枳城公司进行安全检查，建议由区住房城乡建委按照相关法律法规对其进行调查处理。

   （二）对责任人的处理意见

1. 廖某某，重庆韵动枳城公司员工，安全意识淡薄，违反重庆韵动枳城公司《挖掘机安全管理规定》第1条“操作司机必须经培训考核合格，持操作证方可上机操作，严禁无证和酒后操作设备”的规定，未经培训考核合格也未持操作证就对挖掘机进行操作，操作不当导致事故发生，对本次事故负有直接责任，建议由司法机关依法追究其法律责任。

2. 董某某，重庆韵动枳城公司主要负责人，安全生产第一责任人，履行安全职责不到位，未建立本单位全员安全生产责任制，未实施本单位安全生产教育，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，没有及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第一项、第三项和第五项的规定，对事故的发生负有责任，建议由区应急局按《安全生产法》第九十五条第一项的规定予以行政处罚。

调查中未发现需要进行党纪、政务追责的情形。

六、防范措施及整改建议

   （一）重庆韵动枳城公司要按照“四不放过”原则，对此次事故发生的原因、责任进行剖析，从中汲取教训，完善安全制度，

增添安全措施。

   （二）重庆韵动枳城公司必须进一步加强对从业人员的安全生产教育和培训工作，从严要求、从严考核、从严管理，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，提高从业人员执行安全生产规章制度和操作规程的自觉性。

   （三）重庆韵动枳城公司要确实履行企业安全生产主体责任，建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制等安全管理制度。

   （四）重庆韵动枳城公司要对作业现场进行一次安全隐患全面排查，对安全隐患进行整改，确保隐患排查形成闭环，彻底消除事故隐患。

   （五）重庆碧发实业有限公司要采取切实有效的措施清退碧海云顶B区的重庆韵动枳城公司，且在清退过程中要加强安全监管，防止发生事故。

   （六）重庆市涪陵区荔枝街道办事处要进一步落实属地管理责任，按照相关法律法规及文件要求对辖区内各类企业的安全生产工作进行有效管理，进一步加大执法检查力度，强化隐患排查整改，严格落实企业安全生产主体责任，杜绝事故再次发生。

附件：重庆韵动枳城再生资源开发有限公司“3·24”一般其他伤害事故调查组成员名单

 重庆韵动枳城再生资源开发有限公司  

“3·24”一般其他伤害事故调查组   

2022年5月24日