2022年5月7日，涪陵区锋池钢结构制品经营部在重庆市涪陵区大业建材有限公司的生产基地厂区修缮彩钢蓬时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失123万元。

接到事故报告后，按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区政府授权区应急局牵头，成立了由区应急局、区公安局、区总工会等部门参加的事故调查组，并邀请区纪委监委和区检察院派人列席事故调查会议。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查和综合分析，查明了事故发生的经过、应急处置、发生原因、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和相关责任人员的处理意见及事故防范整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

    （一）工程概况

重庆市涪陵区大业建材有限公司与涪陵区锋池钢结构制品经营部于2022年2月25日签订《大业矿山零星彩钢单价合同》，由涪陵区锋池钢结构制品经营部为重庆市涪陵区大业建材有限公司的生产基地厂区零星彩钢蓬制作、安装等部分用工项目提供劳务，采取包工不包料的承包方式，约定彩钢蓬单价为26元/m2。同时，两公司于2022年2月27日签订《合同方安全协议书》。

   （二）事故单位基本情况

1. 重庆市涪陵区大业建材有限公司（发包方），类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91500102305146502P，法定代表人：蒲程历，住所：重庆市涪陵区实验路38号荔枝街道办事处办公楼6楼，注册资本：贰仟万元整，成立日期：2014年8月15日，营业期限：2014年8月15日至永久，经营范围：许可项目（露天开采：水泥用石灰岩；道路运输），一般项目（预拌商品混凝土专业承包叁级；生产、销售：石粉、机制砂、石子、矿粉等）。

2.涪陵区锋池钢结构制品经营部（承包方），类型：个体工商户，统一社会信用代码：92500102MA5YADLG14，经营者：陶安峰，经营场所：重庆市涪陵区顺江大道25号之江名苑15幢负2-7，组成形式：个人经营，注册日期：2014年6月9日，经营范围：销售：塑钢门窗、卷帘门、防盗网、栏杆、彩钢蓬、活动板房。

二、事故发生经过及应急处置情况

   （一）事故发生经过

2022年5月7日10时5分许，涪陵区锋池钢结构制品经营部的工人陈亘彬、胡宗禄在重庆市涪陵区大业建材有限公司生产基地厂区11号料仓修缮彩钢蓬，陈亘彬脚踩在雨水槽（距离地面8米左右）上准备给电钻通电时，突然雨水槽垮塌，陈亘彬跌落料仓受伤。

   （二）应急处置情况。

事故发生后，涪陵区锋池钢结构制品经营部陶安峰立即拨打急救电话120，并向重庆市涪陵区大业建材有限公司汇报事故情况，10点50分许，重庆大学附属涪陵医院的医护人员赶到现场，陈亘彬经抢救无效死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者陈亘彬，男，49岁，身份证号：5123******81730，身份证住址：重庆市涪陵区**2组，生前系涪陵区锋池钢结构制品经营部临时工。

事故造成直接经济损失123万元。

四、事故原因及性质

    （一）事故原因

1. 直接原因

陈亘彬安全意识淡薄，作业中未正确佩戴使用安全带，且作业时脚踩雨水槽（距离地面8米左右），致雨水槽垮塌，从雨水槽高处坠落死亡是事故的直接原因。

2. 间接原因

涪陵区锋池钢结构制品经营部（个体工商户），安全生产意识淡薄，安全生产主体责任未落实，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，对现场作业工人未开展安全生产教育和培训，未建立安全风险分级管控制度，风险研判不到位，未研判出雨水槽上作业存在坠落的风险，未及时消除事故隐患。

重庆市涪陵区大业建材有限公司作为项目业主单位，未对劳务分包单位涪陵区锋池钢结构制品经营部的现场作业人员进行技术交底，对修复彩钢蓬的作业情况安全监管不到位，未及时发现作业人员的作业行为存在事故隐患并消除。

    （二）事故性质

根据事故原因分析，调查组认定此次事故是一起生产安全责任事故。

五、对责任单位和责任人的处理意见

   （一）对责任单位的处理意见

涪陵区锋池钢结构制品经营部，作为生产经营单位，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未建立安全风险分级管控制度，未及时消除事故隐患，违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第一款和第二款的规定，对本次事故负有责任，建议由区应急局按照《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定予以调查处理。

重庆市涪陵区大业建材有限公司，作为项目业主单位，未对涪陵区锋池钢结构制品经营部现场作业人员进行安全技术交底，未对彩钢蓬修复作业开展安全检查，未及时发现并消除事故隐患，违反了《安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十九条第二款的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急局按照《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定予以调查处理。

   （二）对责任人的处理意见

1. 陈某某，系涪陵区锋池钢结构制品经营部临时工，修缮彩钢蓬作业，未取得高空作业许可证，就擅自登高修复彩钢蓬，未正确佩戴使用安全带，违反《安全生产法》第三十条第一款和第五十七条的规定，对本次事故负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2. 杨某某，重庆市涪陵区大业建材有限公司生产管理部副部长，安全监管不到位，未按《大业矿山零星彩钢单价合同》规定，对涪陵区锋池钢结构制品经营部工人开展技术交底；未按《作业许可管理制度》规定，督促现场作业工人遵守制度，现场作业工人未取得高处作业许可证就开展作业，违反了《重庆市安全生产条例》第五十八条第三项的规定，对事故的发生负有责任，建议由区应急局依照《重庆市安全生产条例》第五十八条第三项的规定予以调查处罚。

   （三）对行业主管部门的处理意见

该事故单位的行业主管部门是区应急管理局，具体负责监管职责的是工贸科，该局全年围绕“从根本消除事故隐患”指示，深化安全生产专项整治三年行动，以大排查大整治大执法为工作主线开展安全监督管理工作，每年安全检查、指导服务工贸企业100余家次。2022年重庆市涪陵区大业建材有限公司虽然未纳入2022年的科室执法计划，但是通过微信工作群及时向企业传达安全生产管理要求，及工贸行业安全生产监管要点。区应急管理局及相关人员已依法履行了法定监管职责，建议不予追究责任。

   （四）对属地监管单位的处理意见

该事故单位的属地监管单位是百胜镇人民政府，履行日常行业监管责任部门是百胜镇综合行政执法大队。按照《百胜镇2022年度安全生产监管执法计划》规定，辖区内非煤矿山企业每月检查1次。经查，2022年1月4日，百胜镇人民政府与重庆市涪陵区大业建材有限公司签订《2022年非煤矿山安全生产工作责任书》，从今年起，百胜镇综合行政执法大队对重庆市涪陵区大业建材有限公司开展安全生产执法检查12次，下达责令限期指令书4份、复查意见书4份，督促企业及时落实隐患整改。百胜镇人民政府及相关人员已依法履行了法定监管职责，建议不予追究责任。

六、防范措施及整改建议

   （一）涪陵区锋池钢结构制品经营部要按照“四不放过”原则，对此次事故发生的原因、责任进行剖析，从中汲取教训，举一反三，强化安全生产主体责任落实；要完善企业制度建设，建立安全生产规章制度和操作规程，制定安全生产教育和培训计划，即便是聘请的临时工，公司也应该严格遵循制度规定，对其进行安全生产培训和教育；要建立安全风险分级管控制度，每次项目开工前严格开展风险研判工作，减少事故发生风险，及时消除事故隐患。

   （二）重庆市涪陵区大业建材有限公司应加强对外包业务的安全生产工作统一协调、管理，定期开展安全检查，对安全问题或者事故隐患，及时整改并消除。

   （三）区应急管理局和百胜镇人民政府要严格履行行业主管和属地监管责任，加强对企业的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，加大监管力度，杜绝类似事故的发生。

附件：涪陵区锋池钢结构制品经营部“5·7”一般高处坠落事故调查组成员名单

涪陵区锋池钢结构制品经营部   

“5·7”一般高处坠落事故调查组  

2022年7月22日