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  • 发布机构
  • 涪陵区应急局
  • 成文日期
  • 2022-03-07
  • 发布日期
  • 2022-04-04
  • 标题
  • 涪陵区S528线江东至天台段公路改造工程 “12·25”一般机械伤害事故调查报告
  • 发文字号
  • 有 效 性
涪陵区S528线江东至天台段公路改造工程 “12·25”一般机械伤害事故调查报告
日期:2022-04-04 来源:涪陵区应急局
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2021年12月25日,由重庆杰恒建设有限公司承建, 徐州祥超工程机械租赁有限公司专业分包建设的涪陵区S528线江东至天台段公路改造工程在施工作业中发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失32.2万元。

接到事故报告后,区应急局、区公安局、区交通局、江东街道办事处等部门和单位有关人员立即赶赴事故现场组织救援和协调处理。受区政府委托,由区应急局牵头,组成了区应急局、区公安局、区总工会、区交通局等部门和单位参加的事故调查组,并邀请区纪监委和区检察院派人列席事故调查有关会议。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,经过调查和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和相关责任人员的处理意见及事故防范整改措施建议。现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

   (一)工程概况

该工程位于重庆市涪陵区江东街道办事处,系公路改造工程。公路等级为三级公路,行车速度30km/h,标准路基宽度7.5m,路面宽度7.5m,路面为沥青混凝土。整个工程包括路基工程、路面工程、桥涵工程、排水工程和交通工程。开工日期2021年7月30日,计划竣工日期2022年4月30日,工程总投资18333444元。

2021年11月11日,重庆杰恒建设有限公司将水稳层摊铺分包给徐州祥超工程机械租赁有限公司,合同价30万元,计划竣工日期为2021年12月31日。

事故发生时,该工程正在进行公路水稳层施工。

   (二)参建单位基本情况

1. 发包单位:重庆市涪陵区公路事务中心,法定代表人查余,统一社会信用代码:12500102MB1G10029N;

2. 监理单位:重庆华大工程管理有限公司,法定代表人余世洲,统一社会信用代码:91500102781572262N,公路建设监理乙级

3. 总包单位:重庆杰恒建设有限公司,法定代表人张勇,统一社会信用代码:915002370912470166,建筑工程施工总承包贰级,公路工程施工总承包叁级;

4. 专业分包单位:徐州祥超工程机械租赁有限公司,法定代表人孟祥超,统一社会信用代码:91320322MA1WQ8JK6W。

   (三)事故单位基本情况

名  称:徐州祥超工程机械租赁有限公司

类  型:有限责任公司(自然人独资)

住  所:沛县鹿楼镇凯旋路57号

法定代表人:孟祥超

注册资本金:200万元整

成立日期:2018年6月19日

营业期限:2018年6月19日至永久

营范围:建筑工程机械与设备租赁,其他机械与设备租赁,汽车租赁。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

统一社会信用代码:91320322MA1WQ8JK6W

二、事故经过及救援情况

经查,2021年12月24日晚,涪陵区S528线江东至天台段公路改造工程为了赶工期加班进行施工作业。根据工程进度,当晚的作业任务是公路水稳层摊铺,25日0时左右,完成了K3+标段的工作,平地机驾驶员丁恒嘉、压路机驾驶员周刚与工人余世伟、安徽、钱秀素、肖光辉先后转场至K5+标段继续施工。

25日凌晨,工地夜间起雾,施工现场光线昏暗,居住在距作业地段300米左右78岁的禹华章来到施工现场,经作业人员劝阻未能离开,在路边与人闲聊。1点30分左右当丁恒嘉驾驶平地机后倒时,由于存在视觉盲区,加之丁恒嘉观察不细,平地机左后轮将后方横穿公路的行人禹华章碾压。

事故发生后,施工现场的作业工人立即电话报告项目部负责人,并拨打了120急救电话。不久,120救护车赶到了事故现场,但禹华章因伤势过重已不治身亡。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

次事故造成1人死亡。死者禹华章,男,汉族,78岁;身份证地址:重庆市涪陵区******一组;身份证号码:5123******11618。身前系施工现场附近居民。

事故造成直接经济损失32.2万元。

四、事故原因及性质

   (一)直接原因

经现场查勘和分析,调查组认为造成此次事故的直接原因有二:一是人的不安全行为。平地机驾驶员丁恒嘉驾驶平地机后倒时未注意观察;行人禹华章冒险横穿公路时未及时避让后倒的平地机。二是环境的不良因素。事故发生时工地夜间起雾,施工现场灯光昏暗,不利于施工作业。

   (二)间接原因

通过对现场施工的徐州祥超工程机械租赁有限公司安全管理情况进行调查,认为本次事故的间接原因为该公司安全生产主体责任不落实。主要表现为:

1. 事故隐患排查不到位。徐州祥超工程机械租赁有限公司未建立事故隐患日周月排查治理制度,未认真开展事故隐患排查治理工作,未采取有效措施及时发现并消除施工现场存在的事故隐患。

2. 施工现场安全管理不到位。徐州祥超工程机械租赁有限公司在进行夜间施工时,施工现场未安排安全管理人员进行有效安全监管,对无关人员(禹华章)进入施工地段未能及时劝离。

   (三)事故性质

根据事故直接和间接原因分析,调查组认定此次事故是一起生产安全责任事故。

五、对责任单位和责任人的处理意见

   (一)对责任单位的处理意见

徐州祥超工程机械租赁有限公司的企业安全生产主体责任落实不到位。一是事故隐患排查不到位。公司未建立事故隐患日周月排查治理制度,未认真开展事故隐患排查治理工作,未采取有效措施及时发现并消除施工现场存在的事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患”的规定。二是施工现场安全管理不到位。事故当天在进行夜间施工时,照明不能满足施工要求,施工现场未安排安全管理人员进行有效安全监管,对无关人员(禹华章)进入施工地段未能及时劝离。其行为违反了《公路工程施工安全技术规范》(JTG-F90-2015)3.0.1“公路工程施工时必须遵守国家有关法律法规,足额配备相应资格的安全生产管理人员”、7.2.4“碾压区内人员不得进入,确需人员进入的应安排专人监护”和12.4.1“夜间施工时,作业场所应设置照明设备,照明应满足施工要求”的相关规定。徐州祥超工程机械租赁有限公司对本次事故负有责任,建议由区应急局按照《安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款”第一项“发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定予以行政处罚。

   (二)对责任人的处理意见

1. 禹某某,重庆市涪陵区江东街道办事处青云村一组居民。25日凌晨来到其居住地附近涪陵区S528线江东至天台段公路改造工程水稳层摊铺项目施工作业现场,经劝阻未能及时离开作业区域,在冒险横穿公路时未及时避让后倒的平地机,直接导致事故发生。鉴于其已在事故中死亡,建议免于责任追究。

2. 丁某某,徐州祥超工程机械租赁有限公司平地机驾驶员。2021年12月25日在公司分包建设的涪陵区S528线江东至天台段公路改造工程水稳层摊铺项目施工作业时,违反规定在夜间照明不能满足施工要求的情况下驾驶平路机,倒车时观察不细将后方横穿公路的行人禹华章碾压致死,直接导致事故发生,其行为违反了《重庆市安全生产条例》第五十八条第二款“本人未履行本条例规定的岗位安全管理责任、冒险作业,对事故发生负有责任的”的规定,依据《重庆市安全生产条例》第五十八条“违反本条例规定,生产经营单位有关人员或者其他直接责任人员对发生生产安全事故负有责任,有下列行为之一的,处以一万元以上三万元以下的罚款”的规定予以行政处罚。

3. 孟某某,徐州祥超工程机械租赁有限公司法定代表人。由于未能及时、有效地督促、检查由本公司分包建设的S528线江东至天台段公路改造工程水稳层摊铺项目的安全生产工作,及时消除作业现场的生产安全事故隐患,对“12.25”事故的发生负有责任,其行为违反了《安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责”第五项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定,对事故的发生负有责任,建议由区应急局按照《安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款”第一项“发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款”的相关规定予以行政处罚。

   (三)对行业主管部门的处理意见

涪陵区公路建设的行业主管部门是区交通局,具体履行日常行业监管的是区交通局公路建设养护管理科。

经查,区交通局成立了安全生产工作领导小组,编制了《2021年安全生产检查执法计划》, 2021年3月3日召开专题研究2021年全区交通建设安全工作部署的会议,制定了《2021年全区公路水运工程建设安全突出违法行为集中执法行动实施方案》。2021年共开展安全生产检查115项次,下达检查记录115份,均已复查验收。查处境内公路水运工程质量和安全生产违法行为101件,罚款56.8万元,其中:一般案件43件,罚款51万元;简易案件58件,罚款5.8万元。

自S528江东至天台路面改造工程开工建设以来,按照《2021年安全生产检查执法计划》安排,区交通局对该项目进行了4次安全检查,检查中发现各类安全隐患12项,主要为临边防护措施不到位、施工安全标志标牌不齐全、临时用电不规范等。对于发现的问题,均已督促施工单位在规定时间内完成了整改。

在对该事故的调查中,未发现涪陵区交通局及其相关工作人员需要党纪政务追责的情形。

六、防范整改措施及建议

   (一)工程的各参建单位要按照“四不放过”原则,分别召开公司及项目部管理人员、全体员工大会,对此次事故发生的原因、责任进行剖析,严肃追究相关责任人员的责任。要深刻吸取事故教训,举一反三,完善安全制度,增添安全措施,加强安全检查,积极排查事故隐患,扎实整改突出问题,坚决防止和遏制类似事故发生。

   (二)工程的各参建单位要对建设工地施工现场各个时段、各个环节、各个作业点进行一次全面细致的安全隐患排查,对发现的安全隐患进行整改,彻底消除施工安全隐患。

   (三)工程的各参建单位要按照安全教育和培训计划对作业人员进行安全生产教育和培训,保证作业人员具备必要的安全生产知识,强化作业人员的自我安全防范意识,提高作业人员执行安全生产规章制度和操作规程的自觉性。

   (四)工程的各参建单位要加强施工现场的安全监管,严格按照《公路工程施工安全技术规范》(JTG-F90-2015)组织施工,作业时必须安排安全生产管理人员进行现场安全管理,有针对性地做好安全技术交底,向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。在施工地段设置安全警示标牌,有效劝阻无关人员进入作业现场。

   (五)区交通局和重庆市涪陵区江东街道办事处要按照行业主管和属地管理原则,条块结合,加强对涪陵区S528线江东至天台段公路改造工程建设各个时段和各个环节的安全监管,督促企业落实安全生产主体责任,加大监管力度,杜绝类似事故的再次发生。


附件:涪陵区S528线江东至天台段公路改造工程“12·25”一般机械伤害事故调查组成员名单



涪陵区S528线江东至天台段公路改造工程  

“12·25”一般机械伤害事故调查组    

   2022年3月7日            

         


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