2021年11月14日，由重庆碧桂园桥贵房地产开发有限公司开发建设, 重庆拓达（集团）有限公司总承包的重庆涪陵碧桂园天玺湾（7号地块）工程施工现场发生一起高处坠落事故，造成作业人员1人死亡，直接经济损失125万元。

事故发生后，按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区政府委托区应急局牵头，组成了区应急局、区公安局、区总工会、区住房城乡建委等部门和单位参加的事故调查组，并邀请区监委机关和区检察院派人列席事故调查有关会议。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和相关责任人员的处理意见及事故防范整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

   （一）工程概况

重庆涪陵碧桂园天玺湾（7号地块）工程位于重庆市涪陵区江东街道团结路28号，2020年12月11日取得《建设工程规划许可证》编号：建字第500102202000112号；2021年1月13日取得《建筑工程施工许可证》编号：500102202101130101。工程总建筑面积48808.68平方米，施工总承包范围为7号地块地下车库、8至13号楼、综合门岗边坡挡墙、土石方、地基及基础、主体结构、屋面、装饰装修、给排水、电气、防雷、节能、智能化、暖通、消防林绿化及附属工程。开工日期2021年1月14日，计划竣工日期2022年11月5日，工程总投资78633580.53元。

   （二）参建单位基本情况

1. 发包单位：重庆碧桂园桥贵房地产开发有限公司，法定代表人：李春秋；统一社会信用代码91500102MA5UQJD77H；房地产开发企业资质三级，证书编号：0739143。

2. 监理单位：浙江东亿工程管理有限公司，法定代表人：陆奇志；统一社会信用代码913302821447942330；监理证书编号E133002747，房屋建筑工程监理甲级。

3. 总包单位：重庆拓达（集团）有限公司，法定代表人：蒲政兴；统一社会信用代码：91500108768876288X；建筑业企业资质证书编号：D150044186，建筑工程施工总承包一级；安全生产许可证编号：（渝）JZ安许证字〔2004〕001246。

   （三）事故单位基本情况

名  称：重庆拓达（集团）有限公司

类  型：有限责任公司

住  所：重庆市南岸区长生桥镇政府办公楼第七层

法定代表人：蒲政兴

注册资本金：壹亿元整

成立日期：2004年12月22日

营业期限：2004年12月22日至永久

经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级，市政工程施工总承包壹级，土石方工程施工总承包壹级，建筑装修装饰工程施工总承包壹级，钢结构工程专业承包贰级，机电设备安装工程专业承包叁级。（以上范围按建筑业企业资质证书核定范围及期限从事经营）

事故发生时，以上证照均在有效期限内。

二、事故经过及救援情况

经查，2021年11月14日7:00左右，泥工班组带班组长胥安彬组织泥工班组的13名工人参加班前晨会，安排了当天的工作，随之工人就各自按照班前会的安排上岗作业，其中刘某某负责8号楼墙砌体的修补。中午11时左右刘某某完成8号楼作业下班，吃完午饭简单休息后，下午13时左右上班后刘某某来到12号楼的三楼，越过防护栏进入外阳台，未系挂安全绳就直接站在原来堆放在阳台上的泡沫砖上进行构造柱的修补。14时30分左右，在12号楼施工电梯内的电梯操作工任芳和电工刘明听到有重物坠落击中电梯轿厢顶部的异常声响，出来发现是有人从楼上掉下来了，急忙打电话报告当班安全员付小兵。

正在10号楼巡查的安全员付小兵接到报警电话后立即赶到12号楼事故现场，发现泥工班组工人刘某某躺在施工电梯左侧地上，口鼻流血，伤势较重，立即打电话通知120和110。15时左右，120赶到了现场，但刘某某因伤势较重已当场死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成作业人员1人死亡。死者刘某某，男，汉族，58岁；身份证地址：重庆市江津区德感街道；身份证号码：510********0491。生前系重庆拓达（集团）有限公司重庆涪陵碧桂园天玺湾（7号地块）工程项目部泥工班组工人。

事故造成直接经济损失125万元。

四、事故原因及性质

   （一）直接原因

经现场查勘和分析，调查组认为泥工班组工人刘某某的违章作业行为是造成此次事故的直接原因：一是刘某某在三楼外阳台临边登高作业前未按规定佩戴安全带（所站位置距地面高7米）；二是刘某某进行墙砌体修补登高作业时违规采用泡沫砖当垫板，泡沫砖失稳后身体坠落至地面。  

   （二）间接原因

1. 安全教育培训不到位。重庆拓达（集团）有限公司项目部未制定安全教育和培训计划，未按规定认真开展安全三级教育，只是简单的以会代训，班组教育流于形式。泥工班组工人刘某某未经班组安全教育并考试合格就安排上岗作业。

2. 事故隐患排查不到位。重庆拓达（集团）有限公司项目部未按照日周月排查治理制度认真开展事故隐患排查治理工作，未采取有效措施及时发现和消除各类事故隐患。

3. 作业现场安全管理不到位。重庆拓达（集团）有限公司项目部在事故当天班组晨会安排工人作业后，管理人员疏于对作业现场的安全监管，泥工班组工人刘某某的违章作业行为未得到及时发现和制止。

   （三）事故性质

根据事故直接和间接原因分析，调查组认定此次事故是一起生产安全责任事故。

五、对责任单位和责任人的处理意见

   （一）对责任单位的处理意见

重庆拓达（集团）有限公司的企业安全生产主体责任落实不到位。一是安全教育培训不到位；二是事故隐患排查不到位；三是作业现场安全管理不到位。其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”和第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定，对本次事故负有责任，建议由区应急局按照《安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款”第一项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定予以行政处罚。

   （二）对责任人的处理意见

1. 刘某某，重庆拓达（集团）有限公司重庆涪陵碧桂园天玺湾（7号地块）工程项目部泥工班组工人。2021年11月14日在建筑工地12号楼三楼外阳台临边登高作业前未按规定佩戴安全带，进行墙砌体修补登高作业时违规采用泡沫砖当垫板，不慎高处坠落，直接导致事故发生，对本次事故负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2. 刘某某，重庆拓达（集团）有限公司重庆涪陵碧桂园天玺湾（7号地块）工程项目部泥工班组班组长。2020年6月15在对新入场工人刘某某进行安全三级教育时流于形式，且未经考试合格就安排其上岗作业，建议由重庆拓达（集团）有限公司重庆涪陵碧桂园天玺湾（7号地块）工程项目部依照公司的相关规定予以处罚。

3. 代某某，重庆拓达（集团）有限公司重庆涪陵碧桂园天玺湾（7号地块）工程项目部安全员。 2021年11月14日对12号楼施工现场安全巡查不到位，未能及时发现和制止工人刘某某的违章冒险作业行为，建议由重庆拓达（集团）有限公司重庆涪陵碧桂园天玺湾（7号地块）工程项目部依照公司的相关规定予以处罚。

4. 金某某，重庆拓达（集团）有限公司重庆涪陵碧桂园天玺湾（7号地块）工程项目部项目经理。由于未能组织实施本公司的安全教育和培训计划，未能及时、有效地督促、检查由本公司承建的重庆涪陵碧桂园天玺湾（7号地块）工程施工现场的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，发生“11·14”高处坠落事故，其行为违反了《安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责”第三项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”、第五项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，建议由区应急局依据《安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款”第一项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定予以行政处罚。

   （三）对行业主管部门的处理意见

该事故单位的行业主管部门是区住房城乡建委，具体履行日常行业监管的是区建设工程施工安全服务站。按照《重庆市涪陵区住房和城乡建设委员会管理的部分事业单位机构方案》规定，区建设工程施工安全服务站的主要职责是：宣传贯彻执行党和国家有关建设工程的安全生产方针、政策和法律法规；参与制定全区房屋建筑和市政基础设施工程重大安全生产事故应急救援预案；对房屋建筑和市政基础设施工程安全生产文明施工提供技术服务；配合调查建设工程安全生产违法违规行为和事故；对房屋建筑和市政基础设施工程起重机械等设备使用安全提供技术服务；对建筑安全防护用品质量和使用提供技术服务；承担建筑施工企业安全生产、安全管理许可资质证书的相关服务工作；承担区住房城乡建委交办的其他工作。

经查，该站于2020年6月11日前往该项目召开第一次安全联席会议，及时告知企业应履行的安全主体责任、安全文明施工标准化、作业工人安全教育培训等相关工作要求。 2021年1月14日制定该项目安全监督工作计划书，明确监督组成员、监督工作方式、监督重点内容等。监督组按照监督计划对该项目开展监督抽查，重点检查参建责任主体履行安全生产职责情况、执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准情况、施工安全生产标准化情况以及现场实体安全隐患等。对项目共开展监督检查8次，发现塔吊顶升作业、临边防护、内模支架、临时用电、外墙落地式脚手架等隐患28条，已督促责任单位及时整改。每两月对该项目开展一次安全文明施工诚信评价，最近一次诚信评价时间为2021年11月16日。

今年以来，该站在对重庆碧桂园天玺湾（7号地块）工程的监督抽查、执法检查中，对发现的工程参建单位的3起违法违规行为均依法依规实施了行政处罚，共罚款3000元。

在对该事故的调查中，未发现区建设工程施工安全服务站及其相关工作人员需要党纪政纪追责的情形。

六、防范整改措施及建议

   （一）工程的各参建单位要按照“四不放过”原则，分别召开公司及项目部管理人员、全体员工大会，对此次事故发生的原因、责任进行剖析，严肃追究相关责任人员的责任。要深刻吸取事故教训，举一反三，完善安全制度，增添安全措施，加强安全检查，积极排查事故隐患，扎实整改突出问题，坚决防止和遏制类似事故发生。

   （二）工程的各参建单位要对建筑工地施工现场各个环节、各个作业点进行一次全面细致的安全隐患排查，对发现的安全隐患进行整改，彻底消除施工安全隐患。

   （三）重庆拓达（集团）有限公司重庆涪陵碧桂园天玺湾（7号地块）工程项目部要制定安全教育和培训计划，按计划对作业人员进行安全生产教育和培训，保证作业人员具备必要的安全生产知识，强化作业人员的自我安全防范意识，提高作业人员执行安全生产规章制度和操作规程的自觉性，未经安全生产教育和培训合格的工人不得上岗作业。

   （四）重庆拓达（集团）有限公司重庆涪陵碧桂园天玺湾（7号地块）工程项目部要加强施工现场的安全监管，做好安全技术交底和现场监督，教育和督促作业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程，向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，确保作业安全

   （五）重庆拓达（集团）有限公司重庆涪陵碧桂园天玺湾（7号地块）工程项目部不仅要为作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，同时要监督、教育作业人员按照使用规则正确佩戴、使用。

   （六）区住房城乡建委和重庆市涪陵区江东街道办事处要按照行业主管和属地管理原则，条块结合，加强对重庆拓达（集团）有限公司重庆涪陵碧桂园天玺湾（7号地块）工程建设各个环节的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，加大监管力度，杜绝类似事故的再次发生。

附件：重庆涪陵碧桂园天玺湾（7号地块）工程“11·14”一般高处坠落事故调查组成员名单

重庆涪陵碧桂园天玺湾（7号地块）工程  

“11·14”一般高处坠落事故调查组    

2022年1月26日