朱芸委员：

感谢您对医疗保障工作的关心与支持！您提出的《关于引入专业人员协助加强涪陵区医保资金监管的建议》（第227号提案）收悉，经与区审计局等协办单位共同研究办理，现答复如下。

一、关于引入医学、财务和审计团队不定期对辖区内医院进行联合检查同时建立严格的审批和报销流程

   （一）强化部门联动协作。按照《重庆市人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（渝府办发〔2021〕31号）关于建立健全综合监管制度的相关要求，我局近年来加强与审计、公安、卫生健康、市场监管等部门的协同配合，建立畅通高效的联合执法和案件移送机制，各部门各司其职，把好医疗机构审批“准入关”、医保基金结算“审核关”、市场规范运营“监督关”和国家资金安全“保卫关”。一是坚持每年与公安、卫生健康、市场监管等部门联合开展打击欺诈骗保专项整治，利用各部门执法力量形成监管合力。二是与审计部门建立线索移交机制，利用审计部门财务、审计专业优势，将其在审计过程中发现的医疗机构涉嫌医保违规线索移交我局进一步调查处理。通过近几年不懈努力，全区综合监管机制形成合力、打击欺诈骗保工作取得显著成效，2021至2023年，审计部门移交我局线索25家次，通过日常检查、专项检查、飞行检查等手段共查处定点医药机构 683 家次；共追回违规使用医保基金1682.70万元，处罚款和违约金1403.03万元；移交公安机关2家，通报批评和公开曝光定点医药机构 76 家，医保监管震慑力不断增强。

   （二）建立医保基金监管专家库。4月25日，我局印发《重庆市涪陵区医疗保障局关于成立涪陵区医保基金监管专家库的通知》（涪医保发〔2024〕27 号），正式建立涪陵区医保基金监管专家库，专家库成员由全区医疗机构推荐的有较强医学理论水平和丰富临床实践经验的 117 名一线专业人才组成。下一步，我局将充分发挥专家在医保基金监管日常检查、专项检查及飞行检查等工作方面的专业支撑作用，精准打击欺诈骗保行为，切实维护广大参保人员合法权益和医保基金安全。

   （三）严把基金审核拨付关。一是完善内控管理，做到事前风险防控。从医保待遇结算受理-初审-复审-稽核-结算支付等环节细化工作流程，形成了医保基金支付结算闭环管理链条。二是强化费用审核，做到事中严格把关。对定点医药机构申报的费用执行初审、复审程序，加大医疗费用结算、待遇支付审核力度。涉及医保基金支付的医疗费用实现100％全覆盖初审，对初审数据和审核结果严格进行复审。三是推进智能监控，做到审核精准高效。对医保智能监管系统智能审核推送的疑点数据做到100%审核，实现医疗费用审核全覆盖，充分利用创新科技、大数据分析和信息化手段更加高效地管控医保费用合规使用。

二、关于提升信息技术水平，建立监管信息共享平台

   （一）系统建设方面。根据《国家医保局关于医疗保障信息化工作的指导意见》（医保发〔2019〕1号）和《重庆市医疗保障局关于医疗保障信息化建设工作的实施意见》（渝医保发〔2021〕54号）文件要求，为破解医保信息系统建设“信息孤岛”“数据烟囱”等突出问题，全国医保信息化建设坚持“一盘棋”格局，信息平台建设由国家和省（市）统一领导和集约化建设。因此，重庆市医保信息系统依托全国统一的医保信息平台实行全市集中研发和统一管理，各区县不再单独建立信息系统，全市医保系统的功能应用、数据安全、数据共享实现了高度统一和安全保障。

   （二）信息共享方面。一是监管规则共享。依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统和医保规则库，对全区医疗机构医保结算信息实行实时抓取、实时动态跟踪，将事前提醒和事中预警实时送达医护、审核和结算人员，达到基金监管关口前移、违规行为止于未发的目的。二是异地就医共享。参保人员完成异地就医备案后，在全国已开通跨省联网结算的定点医药机构就能实现参保人员信息共享，其门诊、住院、购药等费用可直接联网结算，极大提升办事效率和群众就医体验。三是特病信息共享。对特殊疾病参保人员的基本信息、就诊记录、开药情况等实现全市医药机构信息共享，特病人员在全市医药机构看病购药，均能够查询该人员特病病种、购药情况，杜绝超限开药、超量开药等违规行为。四是门诊信息共享。2024年，重庆市实施职工基本医疗保险门诊共济保障后，职工医保参保人员在定点医疗机构开具的电子处方包括参保人员信息、开具处方的定点医疗机构名称、药品名称、剂型、剂量等相关信息，可通过处方流转平台共享到全区定点零售药店，方便参保人员就近购药并享受相应医保待遇。

三、关于定期培训医保管理人员，建立风险评估机制

   （一）强化内控管理。按照《重庆市医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》（渝医保中心发〔2022〕1号）要求，建立风险管理控制机制和风险防控清单，制定环节清晰、连接有序的经办规程和防控措施，准确排查各经办环节风险点，设定相应的预警指标与阈值，确保经办流程规范有序。同时，依托智慧医保综合监管子系统的大数据挖掘分析模块，分析医药机构违规行为发生数量金额占比和规律性特征，搭建数字模型实现对已建模违规行为的实时监测和预警，确保医保基金合法合规使用。

   （二）强化法治培训。印发《2024年医保监管工作人员法制培训工作计划》（涪医保白头〔2024〕10号），实施“法治星期一”行动，每周一组织执法人员深入学习《行政处罚法》《行政复议法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医保服务协议》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》《重庆市医疗保障局关于印发行政执法“三项制度”（试行）的通知》等法律法规，积极参加法治教育网举办的行政执法人员公共法律知识培训，切实提升监管能力水平。

   （三）强化警示教育。组织召开全区医保基金监管工作会议，通报近年来打击欺诈骗保工作开展情况，解读典型案例，要求定点医药机构全面加强廉洁风险防控，推动医药机构廉洁文化建设与医保基金监管深度融合，打造风清气正的医疗行业生态。印制《违法违规使用医疗保障基金行为解读》等宣传资料2万份，梳理汇总2023年全区被查处的具体违规项目153项，向所有定点机构开展通报宣传，将每一违规行为的名词解释、定性依据、表现形式等作出详细说明，要求各定点医药机构组织相关科室和医护人员加强学习，汲取被查处医药机构的经验教训，推进“以案促学”“以案促改”，避免类似违法违规行为在各医药机构重复发生、屡禁不止。

下一步，我局将继续着力从优化联动机制、发挥专家优势、强化智能监管、加强队伍建设、提升监管质效等方面发力，始终把代表、委员的建议同解决当前医保基金监管工作的突出问题结合起来，持续保持打击欺诈骗保高压态势，切实守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。

此答复函已经罗妃局长审签。对以上答复有什么意见，请您填写在答复函回执单上，以便我局进一步改进工作。

重庆市涪陵区医疗保障局

2024年5月22日   

（联系人：王一仲，联系电话：023-72181996）