农工党：

贵单位提出的《关于助推职工门诊共济保障改革的建议》（第016号提案）收悉，经与区卫生健康委共同研究办理，现答复如下：

一、关于“优化就医服务管理，数字医疗提档升级”的建议

   （一）加强信息系统建设。

为推进“互联网+医疗”高质量发展，构建以患者为中心的智慧医疗服务体系，我区积极推进信息系统建设。一是加强处方流转平台建设。截至目前，全区医药机构累计接入全市医保电子处方流转平台1126家，其中医疗机构588家，零售药店538家。二是打通医保移动支付“最后一公里”，110家药店接入“渝药易购”平台，实现医保药品网上购，33家医疗机构接入医保移动支付平台，医保移动支付实现乡镇基层医疗机构全覆盖。三是加快完善互联网医院线上功能，落实医保目录动态调整，重庆大学附属涪陵医院已建成互联网医院，顺利入驻“渝悦云医院”平台，上线运行医保移动支付功能，与电子医保、电子处方流转平台实现对接。

   （二）深化便民就医服务。

为进一步优化医疗服务流程，提升群众就医可及性和幸福感、获得感，我区一是增设药学服务门诊、便民门诊、特需门诊。区级医疗机构设立药学门诊，门诊药房设立用药咨询窗口，病区开展药学诊察服务，通过一系列的药学服务举措，有效促进合理用药、提高医疗质量；区中医院开设特需门诊及便民门诊，实行床旁结算、后付费等多形式结算方式，提供一站式入出院服务。二是推动互联网诊疗。推进“互联网+医保”服务，重庆大学附属涪陵医院上线运行医保移动支付功能，与电子医保、电子处方流转平台实现对接。2024年重大附属涪陵医院互联网医院诊疗人次18.82万，处方数1419张。三是开展居家上门服务。2024年3月起长期护理保险扩面提质，待遇享受从重度失能人员扩大到中度失能人员，护理服务项目从5大类24项优化为6大类28项，长护险参保27.02万人，征收长护险费用2718万元，为1266名失能人员支付长护险待遇1075.53万元。重庆大学附属涪陵医院推行“互联网+护理”服务上线伤口护理、造口护理、产后催乳项目等，累计上门服务100余次。通过帮扶一体化、中药服务一体化等，提供长期处方管理和延伸处方、居家药学服务、上门管道护理和伤口护理。四是积极推动医保电子凭证就医购药全流程应用。全区医药机构支持医保电子凭证就医购药全流程应用1028家，其中医疗机构527家，零售药店501家。

二、关于“加强就医流程管理，创新基金监管方式”的建议

   （一）加强基金使用监管。

为保障医保基金安全，提升医保基金的使用效率，我区有效利用“医疗保障智能监管”系统，着力提高医保基金精细化管理水平，上线应用“基金监管在线”，充分运用医保智能监管子系统和医保规则库，对全区医疗机构医保结算信息实行实时抓取、实时动态跟踪，将事前提醒和事中预警实时送达医护、审核和结算人员，达到基金监管关口前移、违规行为止于未发的目的。2024年，事前提醒触发机构580家，触发总次数800万次，对疑似违规数据提醒2.95万次；通过事中审核被扣款机构达553家，审核扣款金额318.63万元。同时，由于医保信息系统实行全市集中研发和统一管理，我局广泛收集各方意见，并及时与市医保局进行沟通。

   （二）加强医疗行为监管。

为保障合理用药，筑牢参保群众健康屏障，我区一是建立区域审方中心。依托重大附属涪陵医院建设区域审方中心，将全区所有公立医疗机构全部纳入审方成员单位，由32名基层医疗机构药师排班轮流在审方中心办公。2024年，共梳理不合理处方2.79万条、优化审方1.53万条，有效减少基层医疗机构处方错误，提高用药合理性，保证患者安全用药。二是加强防统方管理。重大附属涪陵医院、区中医院、区妇幼保健院、区人民医院运用信息化手段赋能智慧数字监督，以问题为导向整体升级防统方信息化系统，对医院合理用药系统、SPD系统等运行在线实时防控预警、过程追溯、动态报告，让违规统方无处遁形。督促医疗机构采用防统方系统等技术手段，加强信息系统安全管理，对违规统方行为进行监测和预警，对发现的为商业目的统方行为，严肃追究医疗机构和相关人员责任，并公开通报，形成威慑。

   （三）完善举报奖励制度。

我区充分发挥群众力量，鼓励各方参与医保监管，一是完善举报奖励制度。根据重庆市医疗保障局重庆市财政局《关于印发重庆市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则的通知》（渝医保发〔2023〕28号）和重庆市医疗保障局《关于印发重庆市医疗保障基金使用监督管理举报处理实施细则的通知》（渝医保发〔2023〕27号）文件要求，建立了举报受理制度，规范举报受理流程，加强举报线索核查，及时兑现举报奖励。二是凝聚社会公众监督力量。拓展电话热线、民呼我为、邮件、信箱等举报投诉渠道，建立医保基金社会监督员制度，聘请60名人员作为区级医疗保障基金社会监督员，推荐2名人员作为市级医疗保障社会监督员，动员社会各界参与医保基金监督，形成全方位监管格局。2022年以来，受理举报投诉案件38件，调查核实38件，查处违法违规医药机构27家，追回医保基金288.29万元，处罚款和违约金553.76万元。

   （四）深化信用系统应用。

我区通过深化信用体系建设，规范医疗人员诊疗行为，保障医保基金安全。一是做好案件公开曝光。按照《行政处罚法》等法律法规的规定，对医保查处的行政处罚案件在“信用中国”平台公开公示，2022年来，曝光典型案例 111 件，其中，行政处罚公开曝光83例。二是严格落实医保支付资格管理办法。按照《关于印发重庆市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）的通知》（渝医保发〔2025〕7号）文件要求，认真执行医保支付资格管理实施细则，延伸监管触角至医师、药师、药店负责人等相关人员，实施“驾照式”扣分管理机制，从严落实“处罚到人”。

   （五）探索基层医疗机构待遇倾斜政策。

通过落实医保支付倾斜政策，进一步促进普通门诊的分级诊疗。职工医保参保人在一、二、三级医疗机构普通门诊就诊，报销比例分别为60% 、60%、50%，退休职工提高10个百分点，以促进形成门诊服务向基层机构分流的良好态势。

下一步，我局将加强与市级部门沟通衔接，积极反馈各方面合理化意见建议，深化职工门诊共济保障改革，加大监督执法力度，保障基金安全，推进我区医疗保障事业高质量发展。

此答复函已经罗妃局长审签。对以上答复有什么意见，请填写在答复函回执单上，以便进一步改进工作。

重庆市涪陵区医疗保障局

 2025年5月9日    

（联系人：鲁文静；联系电话：023-72186952）