2022年4月17日10时36分许，重庆市涪陵区铭麒船舶修造有限公司厂区内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失122万元。

事故发生后，区委区政府高度重视，区委副书记、区长刘忠批示：“查明事故原因，惩处责任人，妥处善后”，按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区政府授权区应急局牵头，成立了由区应急局、区公安局、区总工会、区市场监管局等部门参加的事故调查组，并邀请区纪委监委和区检察院派人列席事故调查有关会议。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查和综合分析，查明了事故发生的经过、应急处置、发生原因、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和相关责任人员的处理意见及事故防范整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

   （一）项目涉及单位关联情况

重庆市涪陵益丰船务有限责任公司与重庆市涪陵区铭麒船舶修造有限公司于2022年1月18日签订了《船舶建造合同》，由重庆市涪陵区铭麒船舶修造有限公司为重庆市涪陵益丰船务有限责任公司建造2艘货船，其船长129.98米、宽16.26米、深7.2米，合同约定2022年10月31日第一艘船出厂交付，2022年11月30日第二艘船出厂交付，建造费用共840万元。

重庆市涪陵区铭麒船舶修造有限公司与重庆化城钢结构安装有限公司于2022年3月1日签订了《船舶（船体）建造劳务协议》，合同价255万元；与重庆鑫戟钢结构安装有限公司于2022年2月15日签订了《船舶（船体）建造劳务协议》，合同价170万元。重庆化城钢结构安装有限公司和重庆鑫戟钢结构安装有限公司承担装/拆胎架和全船船体钢结构、楼梯、船体各内/外构件、缆桩、机舱内花纹板、主付机座构架、海水门、生活设施辅助、电瓶架、探照灯座、气密水压试验、上层建筑等的制作和安装，总建造工期为210天，协议中还约定重庆化城钢结构安装有限公司和重庆鑫戟钢结构安装有限公司自己保管、自己使用、自己维护重庆市涪陵区铭麒船舶修造有限公司提供的主、分电缆；配电板、焊机、二氧焊机和线、行车等。

   （二）事故相关单位基本情况

1. 单位名称：重庆市涪陵区铭麒船舶修造有限公司（以下简称“铭麒公司”）

类型：有限责任公司

法定代表人：蒋万淑

注册资本：5千万元整

成立日期：2008年4月22日

营业期限：2008年4月22日至永久

住所：重庆市涪陵区江东街道办事处黄桷嘴居委八组

经营范围：船舶修造、制造、设计；钢结构加工。

统一社会信用代码：925001026733818649

2. 单位名称：重庆鑫戟钢结构安装有限公司（以下简称“鑫戟公司”）

类型：有限责任公司

法定代表人：王闻勝

注册资本：1百万元整

成立日期：2022年2月28日

营业期限：2022年2月28日至永久

住所：重庆市涪陵区江东街道建陶一路86号办事处办公楼102室

经营范围：建设工程施工（依法须经批准的项目）；工程管理服务；金属结构销售；建筑用钢筋产品销售；雨棚销售；普通机械设备安装服务；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；合成材料销售等。

统一社会信用代码：92500102MA7HNL8C7U

3. 单位名称：重庆化城钢结构安装有限公司（以下简称“化城公司”）

类型：有限责任公司

法定代表人：杨波

注册资本：1百万元整

成立日期：2022年2月11日

营业期限：2022年2月11日至永久

住所：重庆市涪陵区江东街道建陶一路86号办事处办公楼102室

经营范围：建设工程施工（依法须经批准的项目）；工程管理服务；金属结构销售；建筑用钢筋产品销售；雨棚销售；普通机械设备安装服务；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；合成材料销售等。

统一社会信用代码：92500102MA7FP28E0Q

二、事故发生经过及应急处置情况

   （一）事故发生经过

2022年4月17日上午，化城公司和鑫戟公司在铭麒公司厂区内进行船体建造施工。10时36分许，王闻勝使用地操控制器操作通用门式起重机（所属铭麒公司）吊装钢板到数控台去切割，转移了一小段距离，突然听到鑫戟公司工人杨伟大喊要求通用门式起重机停止移动，随即王闻勝停止操作通用门式起重机并跑到通用门式起重机另一侧轨道去查看情况，当即发现在另一侧作业的化城公司工人吴永生躺在地上。

   （二）应急处置情况

事故发生后，杨波、杨伟和王闻勝马上把吴永生抬到空旷地带，王闻勝随即拨打了120急救电话和110报警电话，稍后铭麒公司总经理秦云奇组织人员将吴永生送往重庆大学附属涪陵医院，吴永生在医院经抢救无效死亡。区公安局指挥中心将事故信息流转至江东街道，江东街道经初步核实后向区政府报告。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者吴永生，男，汉族，60岁，身份证号：5123******0151X，身份证住址：重庆市涪陵区******63号，生前系化城公司工人。事故造成直接经济损失122万元。

四、事故原因及性质

   （一）事故原因

1. 直接原因

此次事故的直接原因为王闻勝操作通用门式起重机进行吊装作业时，视线受阻，无法观察通用门式起重机另一侧的现场情况，导致吴永生被通用门式起重机车轮旁的齿轮箱架碾压并拖行而受伤致死。

2. 间接原因

通过对相关公司的安全管理情况进行调查，认为本次事故的间接原因为相关公司安全生产主体责任不落实。

   （1）铭麒公司的违法行为：一是未进行安全生产协作，铭麒公司作为总包公司，未与在其同一作业区域内作业的化城公司和鑫戟公司共同签订安全生产管理协议，未对其厂区内的安全生产工作统一协调、管理；二是生产安全事故隐患排查治理不到位，铭麒公司在生产安全事故隐患排查和日常安全检查中，没有采取有效措施及时发现并消除存在的事故隐患，王闻勝在没有专人现场管理情况下进行吊装作业的危险行为没有得到及时制止。

   （2）鑫戟公司的违法行为：一是未进行安全生产协作，鑫戟公司、铭麒公司和化城公司在同一作业区域内作业时未签订安全生产管理协议；二是危险作业的现场安全管理不到位，鑫戟公司在进行吊装作业时，未安排专门人员进行现场安全管理。

   （3）化城公司的违法行为：一是未开展安全生产教育和培训，化城公司未对吴永生开展安全生产教育和培训就安排其上岗作业；二是未进行安全生产协作，化城公司、铭麒公司和鑫戟公司在同一作业区域内作业时未签订安全生产管理协议。

    （二）事故性质

根据事故原因分析，调查组认定此次事故是一起生产安全责任事故。

五、对责任单位和责任人的处理意见

   （一）对责任单位的处理意见

1. 铭麒公司，作为生产经营单位，生产过程中未严格落实企业安全生产主体责任，未进行安全生产协作，生产安全事故隐患排查治理不到位。其行为违反了《安全生产法》第四十一条第二款和第四十八条的规定，对本次事故负有责任，建议由区应急局依照《安全生产法》相关规定进行调查处理。

2. 鑫戟公司，作为生产经营单位，生产过程中未严格落实企业安全生产主体责任，未进行安全生产协作，危险作业的现场安全管理不到位。其行为违反了《安全生产法》第四十三条和第四十八条的规定，建议由区经济信息委依照相关法律规定进行调查处理，并将处理结果反馈区应急局。

3. 化城公司，作为生产经营单位，生产过程中未严格落实企业安全生产主体责任，未开展安全生产教育和培训，未进行安全生产协作。其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款和第四十八条的规定，建议由区经济信息委依照相关法律规定进行调查处理，并将处理结果反馈区应急局。

   （二）对责任人的处理意见

1. 钟某某，铭麒公司主要负责人，安全生产第一责任人，履行安全职责不到位，生产安全事故隐患排查治理不到位，未及时消除事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第二十一条第五项的规定，对事故的发生负有责任，建议由区应急局依照《安全生产法》相关规定进行调查处理。

2. 王某某，鑫戟公司主要负责人，在没有专人进行现场管理的情况下，王闻勝就开始进行吊装作业，其危险行为是此次事故的直接原因，建议由司法机关依法追究其法律责任。

   （三）对行业主管部门的处理意见

经查，截止事故发生之日，区经济信息委今年对船舶企业累计开展执法检查6家次，其中经济运行科开展执法检查3家次，按计划检查2家次，均未严格按照《2022年度安全生产监督检查计划》（涪经信发〔2022〕35号）开展重点检查，且未对检查中发现的问题采取任何措施。

2021年9月3日、2022年2月15日区经济信息委内设机构应急管理科对铭麒公司开展了两次执法检查，对检查中发现的问题未及时督促整改。

区经济信息委在履行安全生产行业监管职责时，对安全生产工作重视程度不够，其内设机构的安全职责有明确规定，但在实际工作中其内设机构履职不清，也未按照《2022年度安全生产监督检查计划》开展执法检查，且在执法检查时未及时进行闭环管理，区经济信息委对我区船舶企业的安全监管失之于松、失之于宽。建议区经济信息委向区政府作出书面检查，并报区安办备案，并由区政府对区经济信息委进行警示约谈。

   （四）对属地监管单位的处理意见

该事故单位的属地监管单位是江东街道，按照《关于进一步落实责任加强安全生产工作的通知》（江东委〔2021〕161号）规定，江东街道水路运输企业、工商贸企业、液化石油气及民用燃气安全的责任单位是经发办。

经查，截止事故发生之日，经发办今年累计开展了13家次走访检查，部分未按照《关于印发2022年企业走访检查计划的通知》（江东办发〔2022〕51号）开展走访检查，在13家次的走访检查中，未发现企业任何问题。

经发办按照《关于印发2022年企业走访检查计划的通知》于今年2月28日对铭麒公司开展了走访检查，检查中未发现任何问题。

江东街道在履行安全生产属地监管职责时，安全生产监督检查重形式轻结果，且未按照《关于进一步规范突发敏感信息报送工作的通知》（涪安办发〔2021〕70号）要求向区应急局报送事故信息。建议事故发生之日的江东街道值班员向江东街道作出书面检查，江东街道经发办向江东街道作出书面检查，江东街道向区政府作出书面检查，并由区安委会对江东街道进行警示约谈。

六、防范措施及整改建议

   （一）铭麒公司一是要按照“四不放过”原则，召开全体员工大会，对此次事故发生的原因、责任进行剖析，从中汲取教训。二是要对作业现场进行一次安全隐患全面排查，对安全隐患进行整改，确保隐患排查形成闭环，彻底消除事故隐患。

   （二）鑫戟公司一是要按照“四不放过”原则，对此次事故发生的原因、责任进行剖析，从中汲取教训，增添安全措施。二是要加强危险性大的作业的现场管理，进行危险作业时，必须依照相关法律要求安排专门人员进行现场管理。三是要加强同一作业区域内的安全生产协作，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

   （三）化城公司一是要按照“四不放过”原则，对此次事故发生的原因、责任进行剖析，从中汲取教训，增添安全措施。二是进一步加强对从业人员的安全生产教育和培训工作，从严要求、从严考核、从严管理，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，提高从业人员执行安全生产规章制度和操作规程的自觉性。三是要加强同一作业区域内的安全生产协作，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

   （四）区经济信息委和江东街道办事处要按照行业主管和属地管理原则，条块结合，加强对企业的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，加大监管力度，严防类似事故的再次发生。