2022年4月24日12时42分许，重庆市涪陵区小叶农食品有限公司厂区内发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失119.8万元。

接到事故报告后，按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区政府委托区应急局牵头，成立了由区应急局、区公安局、区总工会、区农业农村委等部门参加的事故调查组，并邀请区纪委监委机关和区检察院派员列席事故调查有关会议。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查和综合分析，查明了事故发生的经过、应急处置、发生原因、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和相关责任人员的处理意见及事故防范整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

   （一）事故单位基本情况

单位名称：重庆市涪陵区小叶农食品有限公司（以下简称“小叶农公司”）

住所：重庆市涪陵区百胜镇紫竹村五社

法定代表人：张伟平

注册资本：伍拾万元整

成立时间：2015年10月14日

营业期限：2015年10月14日至永久

经营范围：生产、销售蔬菜制品（酱腌菜）

统一社会信用代码：91500102MA5U33K057

食品生产许可证编号：SC11650010231672

食品生产许可证食品类别：蔬菜制品

食品生产许可证有效期至2024年1月30日。

   （二）事故关联情况

2015年10月14日，张伟平和前夫冉义平合伙创立了小叶农公司，公司住所设在冉义平的居住地，大概一年后，由于公司经营不善倒闭，张伟平离开了公司，冉义平持有公司营业执照和食品生产许可证，且公司住所为冉义平居住地，冉义平为小叶农公司的实际经营决策人。

2022年2月1日，自然人张帝文和冉义平签订了《榨菜厂租赁合同》，合同约定张帝文租用小叶农公司用于榨菜加工生产。此后，冉义平没有参与小叶农公司日常管理，张帝文租用小叶农公司生产的榨菜成品也是以小叶农公司名义进行销售，张帝文为小叶农公司被租赁期间的实际经营决策人。

   （一）事故发生经过

2022年4月24日12时30分许，小叶农公司管理人员姚章琼安排工人杨青松到1号榨菜腌制池里进行起池作业，随即杨青松和另一工人况月进开始起池作业。12时42分许，况月进在榨菜池旁边启动电动葫芦，随后把电动葫芦的吊钩递给杨青松，杨青松在榨菜池里用铁篓装好榨菜，准备用电动葫芦吊上去，杨青松用手接住电动葫芦吊钩后因触电顷刻间便倒在了正在作业的榨菜池里。

   （二）应急处置情况

事故发生后，况月进立即大喊断电，随后拔掉电动葫芦电线插头，然后和小叶农公司内其他人一起把杨青松从榨菜池里提起来并采取施救措施，冉义平随即拨打了120急救电话，大约20分钟后120急救车赶到现场，医护人员经半小时抢救后判定杨青松已无生命体征。张帝文随后通过电话向百胜镇政府报告，百胜镇政府经初步调查核实后向区应急局报告。

三、现场勘查情况

小叶农公司榨菜原料池现场环境潮湿。1号榨菜池长6米，宽3.5米，深3米，池内存有盐渍菜头约20吨。1号榨菜池电动葫芦电源采用移动式临时电源插线板接入，其插线板无PE线，电动葫芦插头的表面和插头电线护导线表面有大量的受潮盐渍，现场测量电动葫芦插头电线护导线表面和电动葫芦金属外壳的绝缘检测值为0兆欧，处于介质导通状态。电动葫芦电机绕组（跟吊钩相连）与金属外壳的绝缘检测值为21兆欧，为不导通状态。

电动葫芦通电时，电流经电动葫芦插头插针通过受潮盐渍介质，联通插头电线护导线表面至电动葫芦的金属外壳并导致吊具钢丝绳、吊钩间歇式带电（吊具钢丝绳上下运动、摇摆和电动葫芦的金属外壳间歇式接触）。

四、人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者杨青松，男，汉族，50岁，身份证号：5123**********58699，身份证住址：重庆市涪陵区******1组。生前系张帝文聘请的工人。

事故造成直接经济损失119.8万元。

五、事故原因及性质

   （一）事故原因

1. 直接原因

此次事故的直接原因一是电动葫芦金属外壳无PE线接地保

护；二是电动葫芦插头插针、电线护导线表面及金属外壳被受潮盐渍介质导通漏电；三是杨青松未采取保护措施直接接触带电电动葫芦。

2. 间接原因

通过对小叶农公司的安全管理情况进行调查，认为本次事故的间接原因为小叶农公司安全生产主体责任不落实。主要表现为：

   （1）未开展安全生产教育和培训。小叶农公司未对进场内作业工人杨青松开展安全生产教育和培训就安排其上岗作业。

   （2）未建立全员安全生产责任制。小叶农公司未建立全员安全生产责任制，公司管理人员及工人不知道自己的安全职责。

   （3）未制定操作规程。小叶农公司未制定电动葫芦的操作规程，工人在作业过程中仅凭经验操作电动葫芦。

   （4）未建立安全风险分级管控制度。小叶农公司未建立安全风险分级管控制度，未对用电风险采取相应的管控措施。

   （5）未建立生产安全事故隐患排查治理制度。小叶农公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除电动葫芦漏电的安全隐患。

   （二）事故性质

根据事故原因分析，调查组认定此次事故是一起生产安全责任事故。

六、对责任单位和责任人的处理意见

   （一）对责任单位的处理意见

小叶农公司作为生产经营单位在生产过程中未严格落实企业安全生产主体责任，未开展安全生产教育和培训，未建立全员安全生产责任制，未制定操作规程，未建立安全风险分级管控制度，未对用电危险采取相应的管控措施，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除电动葫芦漏电的安全隐患。

   （二）对责任人的处理意见

张某某，小叶农公司实际经营决策人，安全生产第一责任人，履行安全职责不到位，未建立本单位全员安全生产责任制，未制定电动葫芦操作规程，未开展本单位安全生产教育，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，没有及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项和第五项的规定，对事故的发生负有责任，建议由区应急局按《安全生产法》第九十五条第一项的规定进行调查处理。

   （三）对行业主管部门的处理意见

该事故单位的行业主管部门是区农业农村委，具体履行日常行业监管的是区榨菜产业发展中心。按照《重庆市涪陵区农业农村委员会管理的部分事业单位机构编制方案》规定，区榨菜产业发展中心主要职责：为现代农业园区（现代农业产业园、农业科技园）提供服务；承担全区榨菜生产、加工、销售等行业管理服务相关工作；承担“涪陵榨菜、涪陵青菜头”证明商标使用管理具体事务性工作；参与榨菜行业打假治劣工作；承担区委、区政府和区农业农村委交办的其他工作。

经查，区榨菜产业发展中心一是按照《2022年榨菜企业安全生产监督检查计划》相关内容进行计划监督检查，截止4月共进行计划检查11家次，发现安全隐患25项，日常安全检查12次，发现安全隐患38项，均已完成闭环整改；二是编制下发《关于印发《涪陵区2022年第一季度榨菜行业安全生产工作要点》和《2022年第一季度榨菜行业安全生产风险研判及防范管控》的通知》，要求企业落实主体责任，辨清安全生产风险源，举一反三做好全面自查自纠工作，从源头进行防范，确保安全生产。

2022年3月7日、4月5日区榨菜产业发展中心对小叶农公司开展了两次专项监督检查，对检查发现的问题都要求企业立即整改，企业已整改到位。

在对该事故的调查中，未发现区农业农村委及其相关工作人员需要党纪政务追责的情形。

   （四）对属地监管单位的处理意见。

该事故单位的属地监管单位是百胜镇政府，具体履行日常行业监管责任部门是百胜镇产业发展服务中心。按照该镇《2022年工贸企业安全生产监督检查计划》拟定，今年3、7、11月百胜镇产业发展服务中心对小叶农公司开展安全生产监督检查。经查，从今年年初截止事故发生时，百胜镇产业发展服务中心已开展安全生产监督检查4次，其中2月21日、3月7日、4月6日3次检查均发现小叶农公司厂区电线混乱等问题，每次的处理建议均是及时整改，百胜镇产业发展服务中心未对企业整改情况进行复查，未督促企业及时落实整改，对检查中发现的问题未进行闭环管理，百胜镇政府在履行安全生产属地监管责任过程中，安全生产监督检查重形式轻结果，建议百胜镇产业发展服务中心向百胜镇政府作出书面检查，百胜镇政府向区政府作出书面检查，并由区政府对百胜镇政府进行警示约谈。

事故调查中，未发现百胜镇政府的相关工作人员需要党纪政务追责的情形。

七、防范措施及整改建议

   （一）小叶农公司要按照“四不放过”原则，对此次事故发生的原因、责任进行剖析，从中汲取教训，完善全员安全责任制等安全制度以及相关操作规程，并增添安全措施。

   （二）小叶农公司必须进一步加强对从业人员的安全生产教育和培训工作，从严要求、从严考核、从严管理，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，提高从业人员执行安全生产规章制度和操作规程的自觉性。

   （三）小叶农公司要确实履行企业安全生产主体责任，建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制等安全管理制度。

   （四）小叶农公司要对作业现场进行一次安全隐患全面排查，对安全隐患进行整改，确保隐患排查形成闭环，彻底消除事故隐患。

   （五）区农业农村委、榨菜产业发展中心和重庆市涪陵区百胜镇人民政府要按照行业主管和属地管理原则，条块结合，加强对小叶农公司的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，加大监管力度，杜绝类似事故的再次发生。