2025年3月6日10时30分许，重庆市涪陵港务有限公司在涪陵黄旗码头开展集装箱散改集作业时，发生一起工人被黄沙掩埋的一般窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失约为113万元。

事故发生后，按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区政府授权区应急管理局牵头，组成区政府办公室、长航公安局重庆分局、区应急管理局、区港航海事事务中心、区交通执法支队、区总工会等部门和单位参加的涪陵江北重庆市涪陵港务有限公司“3·6”一般窒息事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区检察院派员参加事故调查，区纪委监委机关派员列席事故调查相关会议。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、问询谈话、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理意见及事故整改和防范措施建议。

经调查认定，涪陵江北重庆市涪陵港务有限公司“3·6”一般窒息事故是一起责任单位安全管理失责，安全教育缺失，作业人员安全意识淡薄、违规操作而造成的一般生产安全责任事故。现将事故调查情况报告如下。

一、事故基本情况

（一）事故有关单位情况

1.重庆市涪陵港务有限公司（以下简称涪陵港务公司），系事故单位。公司地址：重庆市涪陵区黎明路85号；法定代表人：郑**；统一社会信用代码：91500102208502712R；成立时间：1960年3月23日；主要经营范围：港口经营；道路货物运输（不含危险货物）；一般项目：普通货物仓储服务等。其下设分公司：重庆市涪陵港务有限公司黄旗分公司（以下简称黄旗公司），为黄旗码头货物装卸具体负责公司。公司经营场所：重庆市涪陵区江北街道办事处黄旗8组；统一社会信用代码：91500102077264856N；公司负责人：曾**，成立时间：2013年7月23日；经营范围：为涪陵港务公司承接业务。

2.重庆市生红装卸有限公司（以下简称生红公司），系黄旗码头货物装卸劳务分包公司。住所：重庆市涪陵区点易路66号江北街道办事处2001室；统一社会信用代码：91500102MA5U9LBR0D；法定代表人：盛**（公司实际负责人为盛*）；成立时间：2016年12月19日；经营范围：货物装卸搬运。

3.重庆市涪陵区华康装卸有限公司（以下简称华康公司），系该事故死者用人单位。住所：重庆市涪陵区滨江路集装箱码头；统一社会信用代码：9450010267101071XA；法定代表人：盛*；成立时间：2008年1月11日；经营范围：货物装卸搬运。

（二）事故有关单位安全管理情况

1.涪陵港务公司。公司有安全环保分管领导一名，成立有安全环保部，设专职安全管理人员2名，制定有安全生产教育培训计划并按计划开展了从业人员的安全教育培训，制定有隐患排查治理制度，按照“日周月”开展事故隐患排查，建立了隐患排查治理台账，制定有安全生产规章制度和操作规程。

2.黄旗公司。公司成立有安全环保科，设专职安全管理人员3名，公司下设有安全生产工作领导小组，明确了各层级的安全管理职责，制定有安全生产教育培训计划并按计划开展了从业人员的安全教育培训，对外包劳务单位定期开展安全培训，制定有隐患排查治理制度，按照“日周月”开展事故隐患排查，建立了隐患排查治理台账，对外包单位定期开展安全检查，督促落实安全生产管理责任，制定有安全生产规章制度和操作规程。

3.生红公司。公司配备了一名兼职安全管理人员，无安全相关管理制度，未落实从业人员安全教育培训，未开展事故隐患排查治理。

4.华康公司。该公司与生红公司系同一套管理人员，均在黄旗码头负责货物搬运业务，两个公司实际负责人均为盛*。公司无安全相关机构组织及管理制度，公司未实际运营。

（三）合同签订情况

1.2023年12月31日生红公司与黄旗公司签订了装卸作业合同，约定2024年由生红公司承包黄旗码头部分港口货物装卸业务，签订了安全环保消防责任书，规定了双方的安全管理职责和现场作业要求。事发时生红公司还未与黄旗公司续签2025年正式装卸合同，于2025年1月1日双方签订了补充协议，约定在装卸业务招标工作完成前双方继续履行原装卸承包业务。

2.2025年1月1日生红公司与华康公司签订了合作协议，将其承包的黄旗码头部分货物装卸业务交由华康公司承担。

（四）事故发生经过

2025年3月6日8时许，黄旗公司生产部组织用装载机对黄旗码头二库旁的黄沙进行集装箱装箱。9时许，黄旗公司装载机司机王*、叉车司机田*东、正面吊运起重机司机徐*、理货员郑*远相继到作业现场准备开始作业。9时12分许，王*驾驶装载机到达现场后开始进行黄沙装箱作业（集装箱为开顶式），随即生红公司现场负责人洪*模召集公司装卸工周*全、卢*兵赶往黄沙装箱作业现场配合进行黄沙装箱，在装载第10个集装箱时，周*全在未接到现场指令且未知会他人的情况下，进入集装箱内检查箱体并清扫卫生。王*在未收到现场指令且未进行作业前安全检查的情况下开始第10个集装箱的铲沙装箱作业。10时40分许，装至第五铲时，王*发现周*全不见踪影，怀疑其被掩埋，遂停止作业并向公司报告。公司立即启动应急预案，调动轮胎吊起重机将集装箱内黄沙倒出，遂在沙体中发现周*全，随即拨打了120急救电话并采取了心肺复苏等急救措施。11时许120救护人员到场后确认周*全死亡。

（五）事故现场情况

事故发生在重庆市涪陵港务有限公司黄旗分公司黄旗集装箱码头二库旁，事故现场有轮胎吊起重机一辆、装载机一辆，若干个集装箱，事故集装箱（尺寸：6058*2438*2896mm）斜吊起，事故集装箱前有一堆黄沙，死者周*全曾掩埋于黄沙中（见图1、图2）。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡。死者周*全，男，汉族，56岁，身份证地址：重庆市武隆区鸭江镇六角湾6组，身份证号码：51232619690410****，身前系华康公司工人。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）核定，该起事故直接经济损失约113万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，事故发生单位现场工人立即向公司上报，公司负责人到达现场后立即组织救援，第一时间拨打了120急救电话和110报警电话，并按要求向有关职能部门报告了事故信息。长航公安局重庆分局、区应急管理局、区港航海事事务中心、区交通执法支队等部门和单位接到报告后相继赶到事故现场进行救援和处置，区应急管理局将事故情况上报了市应急管理局和区委、区政府值班室。

（二）事故现场应急处置情况

2025年3月6日10时54分许，现场人员搜寻工人周*全无果后，调来轮胎吊起重机准备将涉事集装箱吊起，10时59分许，利用轮胎吊起重机将涉事集装箱吊起同时将集装箱内黄沙倒出，遂发现工人周*全被掩埋其中，现场人员立即组织施救，11时20分许120医护人员到达现场，周*全经抢救无效死亡。长航公安局接警后，与区级相关职能部门进行了事故信息联动，随后长航公安局重庆分局、区应急管理局、区港航海事事务中心、区交通执法支队相继赶到事发地，封锁事故现场，了解事故发生经过及原因，指导应急处置，并积极善后。

（三）医疗救治及善后情况

经现场工人和重庆大学附属涪陵区医院医护人员抢救，周*全因伤势过重，抢救无效死亡。在行业主管部门的组织协调下，生红公司积极善后，于事故发生第二天与死者家属达成一次性赔偿协议，并赔偿到位。

（四）事故应急处置评估情况

事故发生后，现场工人对伤者进行急救，拨打120急救电话，涪陵港务公司等事故相关单位第一时间应急响应，相关人员及时赶赴事故现场处置，涪陵港务公司与生红公司积极善后，赔偿到位，整个事故处置没有发生负面舆情。

区级相关职能部门接到事故信息后及时响应，赶赴事故现场处置，区港航海事事务中心积极组织协调事故善后，整个事故应急救援处置工作开展有序，工作有力，确保了受害者的合法权益，没有引起不良社会影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因

装载机驾驶员王*违反公司安全操作规程和装载机设备安全操作规程，冒险蛮干，直接动车装卸作业且操作过快，未留足意外情况反应时间；同时装卸工周*全违反码头方生产作业现场操作手册规定，擅自进入集装箱进行清扫作业被铲装的黄沙将其掩埋使其窒息。

（二）间接原因

1.黄旗公司在实施用装载机对开顶式集装箱从顶部进行散货

装箱作业这种新的作业方式前，对作业风险研判不到位，也未对员工开展针对性安全培训和风险交底。

2.黄旗公司未制定装载机铲沙散改集开顶作业专项作业方案。

3.黄旗公司对作业现场指挥协调不到位，没有指定专人进行作业指挥和现场安全管理，未及时消除装载机司机王*违规作业的事故隐患。

4.生红公司未建立全员安全生产责任制；未建立安全风险分级管控和安全生产事故隐患排查治理制度；未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

5.生红公司未向作业人员告知用装载机对开顶式集装箱从顶部进行散货装箱作业的危险因素、安全作业要求和应急措施，未对其作业人员进行作业前风险提示。

6.生红公司对作业现场的安全巡查检查不到位，未及时发现并消除工人周*全违规作业的事故隐患。        

（三）事故相关检验检测和鉴定结果

根据重庆市长江公安局重庆分局出具的对周*全的死亡原因法医学鉴定：（长公渝尸鉴通字〔2025〕1号）周*全因胸腹部受压迫阻碍呼吸运动导致窒息死亡。

四、政府部门监管情况

涪陵区码头货运的行业安全监管部门为重庆市涪陵区交通运输委员会，具体由重庆市涪陵区港航海事事务中心承担港口管理事务工作，同时重庆市涪陵区交通运输综合行政执法支队依法承担辖区港口行政、地方海事行政的执法职能。

重庆市涪陵区港航海事事务中心按照港口安全生产检查指导计划开展指导检查工作，2025年1-3月对辖区26个生产经营性码头开展指导检查25家次，对港航企业检查71家次，合计发现并落实整改问题隐患256项；2024年1月至2025 年3月对黄旗码头开展检查指导4次，发现并落实整改问题隐患11项。

重庆市涪陵区交通运输综合行政执法支队根据年度执法检查计划，2025年1-3月检查港口码头37家次，发现并落实整改问题隐患8项，实施行政处罚3起，罚款6.5万元；2024年1月至2025 年3月共计对黄旗码头开展计划执法检查3次；企业源头监管检查3次，行政处罚3万元。

调查中，未发现重庆市涪陵区交通运输委员会及其相关工作人员需要进行党纪政务追责问责的情形。

五、对有关责任人员和责任单位的处理意见

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员

周*全，生前系华康公司工人，安全意识淡薄、作业时违反规定，盲目作业，对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）建议移送司法机关追究其法律责任人员

王*，黄旗公司流动机械班副班长，装载机驾驶员。作业过程中违反公司操作规程，不服从管理，野蛮作业。其行为违反《安全生产法》第五十七条之规定，对事故发生负有责任，根据《安全生产法》第一百零七条之规定，建议由区应急管理局将其违法行为移送司法机关追究其法律责任。

（三）对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

1.对责任单位的处理建议

黄旗公司，未针对装载机散改集作业制定专项作业方案；现场指挥协调不到位，没有指定专人进行作业指挥和现场安全确认；未及时消除装载机司机王*违规作业的事故隐患。其行为违反《安全生产法》第四十一条第二款，第四十四条第一款之规定，对事故发生负有责任，根据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议由区应急管理局对其进行行政处罚。

生红公司，该公司未建立全员安全生产责任制；未建立安全风险分级管控和生产安全事故隐患排查治理制度；未建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况；对作业现场的安全巡查检查不到位，未及时发现并消除工人周*全违规作业的事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二款，第二十八条第四款，第四十一条第一款，第二款和第四十四条第一款之规定，对事故发生负有责任，根据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议由区应急管理局对其进行行政处罚。

2.对责任人的处理建议

曾**，黄旗公司主要负责人，未组织制定针对装载机散改集作业的专项作业方案；未指定专人进行作业指挥和现场安全管理，未及时消除装载机司机王*违规作业的事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第五项之规定对事故发生负有责任，根据《安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由区应急管理局对其进行行政处罚。

盛*，生红公司主要负责人。未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第一项，第二项，第三项和第五项之规定，对事故发生负有责任，根据《安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由区应急管理局对其进行行政处罚。

洪*模，生红公司安全管理人员，未及时制止和纠正作业工人违反操作规程的行为，未向作业工人如实告知作业场所存在的危险因素和防范措施。其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款第六项之规定，根据《安全生产法》第一百零七条之规定，建议由生产经营单位给予处理，并将处理结果报区应急管理局。

六、事故整改和防范措施

（一）涪陵港务公司。要强化对分公司的安全监督和管理，督促分公司进一步规范外包作业管理，加强定期安全巡查检查，要督促抓好外包公司人员的安全教育培训，要充分研判公司涉及装运作业的各项风险隐患，落实事故防范措施和现场管理人员到岗到位。

（二）黄旗公司。要在全公司开展一次事故警示教育活动，深刻剖析事故原因，制定好防范措施。要加强对第三方外包公司的安全管理，督促落实安全生产责任制，强化对从业人员包括外包公司人员的安全教育培训，要针对装载机散改集开顶作业制定专项作业方案，落实现场安全管理人员和措施，确保作业过程安全。

（三）生红公司。要深刻吸取本起事故的教训，严格规

范企业内部经营管理活动，建立健全并严格落实本单位安全生产责任制，强化对作业工人的管理，切实增强劳务工人安全意识，加强现场施工人员的安全风险防范意识，强化事故隐患排查，全面加强施工现场安全管理工作，规范安全管理流程，强化安全教育、交底工作，提高交底针对性和施工人员安全技能，杜绝类似事故再次发生。

（四）区交通运输委。要进一步落实行业监管责任，加强对港口码头的安全检查频次，针对第三方外包作业开展一次专项检查行动，加大执法强度，对违法行为严格查处；要做好事故警示宣传，提升行业企业的安全管理水平和从业人员的安全意识，压实企业主体责任，确保全区安全生产形势持续向好。

涪陵江北重庆市涪陵港务有限公司       

                         “3·6”一般窒息事故调查组          

                                  2025年9月8日