2023年5月22日7时20分许，陕西旭峰建设劳务有限公司施工的渝万高铁站前工程项目长岭岗隧道进口段施工作业过程中，发生一起机械伤害事故造成1人死亡，直接经济损失约160万元。

事故发生后，事故发生单位未报告事故。重庆市应急管理局接到群众举报后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，成立由市应急管理局牵头，市交通局、涪陵区应急管理局、区公安局、区交通局、区总工会、新妙镇人民政府等单位参加的“重庆涪陵渝万高铁站前工程‘5·22’一般机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请涪陵区纪委监委、区检察院派员参加。

事故调查组查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任人的处理建议和事故整改防范措施。

经调查认定该起机械伤害事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程参建单位情况。

项目名称：新建重庆至万州高速铁路站前工程项目（以下简称“渝万高铁站前工程项目”）

建设单位：**铁路有限责任公司（以下简称“**铁路公司”）

监理单位：**（北京）工程咨询有限公司

施工总包单位：**第八工程局有限公司（以下简称“**八局公司”）

劳务分包单位：陕西旭峰建设劳务有限公司（以下简称“陕西旭峰公司”）

（二）工程概况。

新建重庆至万州高速铁路位于重庆市境内，自重庆枢纽重庆东站引出，途径重庆市南岸区、巴南区、涪陵区、丰都县、忠县至万州区接入万州北站，新建正线建筑长度250.91km，隧道比例86.77%。

长岭岗隧道位于重庆市巴南与涪陵交界处，隧道全长13325m，为单洞双线隧道。

（三）事故发生单位情况。

1．**八局公司。法定代表人：周**；注册资本：1*2.18亿元；成立时间：1998年9月29日；主要经营范围：房屋建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的咨询、设计、施工、总承包和项目管理等。

2．陕西旭峰公司。成立日期：2011年4月14日；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：何*淦；注册资金：3360万元；经营范围：建筑劳务分包；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。

（四）合同签订情况。

1．2022年10月26日，建设单位与施工总包单位签订《新建重庆至万州高速铁路站前工程施工总价承包合同》。

2．2022年12月4日，施工总包单位与劳务分包单位签订了《新建重庆至万州高速铁路站前工程项目隧道工程劳务分包合同》。

（五）事故发生经过。

2023年5月22日根据施工作业需要，长岭岗隧道进口段需清理现场木方条。7时许，模板班组作业人员谢*财、胡*虎进入长岭岗隧道开始作业，准备将其运往隧道用于仰拱底混凝土作业时封堵混凝土。期间，谢*财找到准备进洞施工的挖掘机驾驶员张*君，让其将挖掘机破碎锤换为挖掘机铲斗，帮忙将木方条运送至洞内仰拱底施工处。遂即谢*财辅助张*君将挖掘机铲斗换上，并插上安全销后，谢*财撤离挖掘机工作区域。

7时20分许，张*君操作挖掘机鸣笛试运行并掉头准备开展转运工作；谢*财突然跑到挖掘机铲斗作业回转半径范围内拾取手套，此时挖掘机铲斗因插销不稳突然脱落砸伤谢*财。现场工人立即开展救援，并将谢*财送往涪陵区中医院救治。

（六）事故现场勘查情况。

事发现场位于长岭岗隧道进口段。该事故发生于2023年5月22日，因事故发生单位未报告事故，致使调查组展开调查时，事故现场已被施工覆盖，无法进行现场勘查。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况。

1．死者基本情况（1人）。

谢*财，男，汉族，**岁，身份证号码：422626************，户籍地址：湖北省房县*********，在本次机械伤害事故中死亡。

2．直接经济损失情况。

本次事故的直接经济损失主要为丧葬及善后赔偿费用，共计约160万元。

二、事故应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况。

事故发生后，施工总包单位项目部相关管理人员逐级上报事故相关情况，项目经理知晓本次事故后未向涪陵区应急管理部门和其他负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

（二）事故现场应急处置情况。

事故发生后，陕西旭峰公司劳务负责人林*智拨打120急救电话，与项目部相关管理人员安排使用陕西旭峰公司车辆将谢*财紧急送往涪陵区中医院救治。

（三）医疗救治善后情况。

2023年5月22日12时许，谢*财被送至涪陵区中医院进行救治，因伤势过重抢救无效于当日死亡。5月24日，陕西旭峰公司与死者家属双方达成赔偿协议，善后赔偿共计约160万元。

（四）事故应急处置评估。

事故发生后，事故单位未如实上报事故，未启动应急救援预案，未向有关部门报告事故情况。

三、事故原因分析

（一）直接原因。

从业人员谢*财未牢固插好挖掘机铲斗安全销，擅自违规冒险进入挖掘机铲斗作业回转半径范围内拾取手套，导致其被挖掘机铲斗砸伤，系本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1.施工总包单位，未严格落实安全生产主体责任：

（1）未对施工现场进行严格安全管理，未采取有效的技术和管理措施，及时发现并消除事故现场从业人员违规冒险进入铲斗作业回转半径范围内的事故隐患。

（2）未督促陕西旭峰公司及其从业人员严格执行《项目安全操作规程》要求，禁止挖掘机运行期间进入铲斗作业回转半径范围内作业。

2．劳务分包单位，未严格落实安全生产主体责任：

（1）未严格督促从业人员谢*财严格执行《项目安全操作规程》相关要求开展作业。

（2）未根据公司生产经营特点，对事故现场的安全生产状况进行经常性检查，未及时发现并消除事故隐患。

四、相关参建单位安全管理情况 

（一）**铁路公司。

系该高铁建设项目建设单位。该公司针对涉事项目建立有安全管理体系，制定有全员安全生产责任制、风险研判预防、安全检查等管理制度。每季度组织召开了安委会，每月组织施工、监理单位对施工工点进行了风险研判，每月组织召开了安全质量分析会，并且组织开展“安全事故隐患排查整治”等各类专项活动，均形成检查通报并督促施工单整改。

经调查，未发现建设单位及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。

（二）**（北京）工程咨询有限公司。

系该高铁建设项目监理单位。该公司针对涉事项目检查每月组织工地例会，现场监理不定期开展巡视检查，每月对所有施工工点及场站全覆盖检查。下发了专项检查通报，发现的安全问题，均督促整改完毕。

经调查，未发现监理单位及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。

五、责任分析及处理建议

（一）建议免于追究刑事责任的人员。

谢*财，陕西旭峰公司模板班组从业人员。未严格执行《项目安全操作规程》等相关要求，未牢固插好挖掘机铲斗安全稍，违规冒险作业，擅自进入挖掘机铲斗作业回转半径范围内拾取手套。谢*财对事故发生负有主要责任。本应移交司法机关依法追究刑事责任，鉴于其已在本次事故中死亡，建议对其免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位。

1.施工总包单位，未严格落实安全生产主体责任：未对施工现场进行严格安全管理，未采取有效的技术和管理措施，及时发现并消除事故现场从业人员违规冒险进入铲斗作业回转半径范围内的事故隐患；未督促陕西旭峰公司及其从业人员严格执行《项目安全操作规程》要求，禁止挖掘机运行期间进入铲斗作业回转半径范围内作业。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项，参照《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项之规定，建议对其行政处罚。

事故发生后，未报告上诉事故，其行为违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项、参照《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第一款第一项之规定，建议对其行政处罚。

2．劳务分包单位，未严格落实安全生产主体责任：未严格督促从业人员谢*财严格执行《项目安全操作规程》相关要求开展作业；未根据公司生产经营特点，对事故现场的安全生产状况进行经常性检查，未及时发现并消除事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第四十六条第一款。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、参照《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项之规定，建议对其行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的个人。

1．沈*，施工总包单位副总经理，未严格督促涉事项目的安全生产工作，未及时排查并消除施工现场违规冒险作业的事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项、参照《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项之规定，建议对其处行政处罚。

2．魏*，施工总包单位项目经理。未严格督促检查涉事项目安全生产工作，未排查消除生产安全事故隐患。其行为违反《重庆市安全生产条例》第十六条第二款的规定。依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第二项、第三项、第四项的规定，建议对其行政处罚。

事故发生后，魏*未报告上诉事故，其行为违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项、参照《生产安全事故罚款处罚规定》第十二条的规定，建议对其行政处罚。

3．何*淦，陕西旭峰公司法人、总经理，该公司安全生产第一责任人。对涉事项目安全生产工作未进行有效督促检查，对项目安全生产状况失察失管，未排查消除生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议对其行政处罚。

（四）建议追责问责的人员。

1．潘*，施工总包单位项目安全总监，未严格督促检查涉事项目安全生产工作，未排查消除生产安全事故隐患。建议公司内部进行追责问责。

2．龚*，施工总包单位项目安全员，未严格履行岗位安全管理职责，未及时发现并消除作业人员违规冒险作业的事故隐患。建议公司内部进行追责问责。

六、事故防范和整改措施建议 

为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：

（一）**八局公司。

应进一步强化企业安全生产主体责任落实，切实履行施工单位安全管理职责。深刻吸取此次事故教训，督促本单位项目部管理人员遵守安全生产法律法规，认真履行安全管理职责；加强施工现场安全管理，应严格按照相关法律法规要求，安排安全管理人员、技术人员开展生产现场管理工作，及时发现并消除事故隐患；如实向相关管理部门（单位）报告生产安全事故。

（二）陕西旭峰公司。

应进一步强化企业安全生产主体责任落实，认真履行企业安全生产管理职责。做到“六到位”，即安全制度建设到位、安全职责履职到位、作业人员安全教育培训到位、安全监督检查落实到位、隐患排查整治及跟踪评价到位、安全责任失职人员处理到位，根据生产经营特点，制定有针对性地施工方案和安全管理制度，切实提高全员安全意识，确保施工安全。

（三）行业监管部门。

应按照相关法律法规，进一步强化安全监管责任。严格执行监督工作计划，更加细化现场检查方案，加强隐患排查清单管理工作，严格督促企业落实安全生产主体责任，杜绝类似事故的再次发生。